何国利，朱 豫

郑州大学第一附属医院眼科郑州450052

外伤性视神经病变常导致严重的视力损害。研究［1-2］显示，外伤48 h以后进行治疗无显著效果，而早期的有效治疗可使患者的视力明显改善。外伤性视神经病变的治疗多以药物治疗为主，而糖皮质类激素已成为视神经外伤后早期应用最广泛的治疗药物，其治疗效果临床上也获得了肯定［1-2］。作者建立大鼠视神经损伤模型，应用地塞米松对其治疗，观察伤后不同时间点开始治疗的效果。

1 材料与方法

1.1 仪器、试剂和实验动物 眼科手术显微镜(苏州六六医疗器械有限公司)、眼科视觉电生理仪 (德国Roland公司)、光学显微镜(日本奥林巴斯公司)、血管夹(上海医疗器械公司)，地塞米松磷酸钠注射液(河南润弘制药股份有限公司)。健康普通级2个月Wistar大鼠(河南省实验动物中心提供)144只，雌雄兼用，体质量230～250 g。检查双眼屈光间质清，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼底无异常。

1.2 视神经损伤模型制作 水合氯醛3.5 mL/kg腹腔注射麻醉后，左眼局部清洁消毒，弧形剪开外眦部球结膜，打开眼球筋膜囊，钝性分离筋膜组织，向前牵拉眼球，暴露视神经，用血管夹自球后2 mm处夹持视神经10 s造成视神经夹持挫伤，缝合球结膜。夹持后出现瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，眼球无明显突出，眼底无明显出血者为造模成功。

1.3 分组与处理 144只大鼠分为3组:正常组18只，对照18只、地塞米松治疗108只大鼠，按造模后给药时间分为 2、4、6、8、12、24 h 治疗组，每组18只。对照及治疗组均造成大鼠左眼视神经损伤，右眼不损伤。治疗组分别于视神经损伤后2、4、6、8、12 和24 h 开始尾静脉注射地塞米松 0.25 mg/kg，直至损伤后48 h;对照组同一时间给予等体积的生理盐水尾静脉注射;正常组不进行任何干预和处理。各组在造模后4、7、14 d分别取6只大鼠观察。

1.4 观测指标

1.4.1 闪光视觉诱发电位(F-VEP)检查 参照ISCEV标准［3］，使用德国 Roland视觉电生理检查仪。各组分别于伤后第4、7和14天行 F-VEP检查。以体积分数10%水合氯醛(3.5 mL/kg)麻醉大鼠，采用银针电极刺入皮下，记录电极置于两耳尖连线中点皮下，参考电极置于受检眼同侧颊部皮下，地电极置于同侧耳郭，阻抗标准＜5 Ω，暗适应15 min后，采用电生理仪LED眼罩闪烁刺激，刺激光强3.93 CD/m2，刺激频率 119 Hz，波宽 0.12 ms，分析时间250 ms，叠加100次，信号放大20倍，连续测量F-VEP至少3次，记录各组大鼠F-VEP的P1波波幅和潜伏期，求均值。检查一眼时，不透光黑眼罩完全遮盖对侧眼。

1.4.2 视网膜和视神经病理组织学观察 F-VEP检查后，颈椎脱臼处死大鼠，摘出整个眼球和5 mm长视神经，向眼内注射少量固定液后，投入FAA固定液中固定48 h，梯度乙醇脱水后，剪开眼前段去掉晶状体，二甲苯透明处理，石蜡定向包埋，进行视网膜冠状面及视神经纵向4 μm连续切片，常规HE染色，光镜下观察。

1.4.3 视神经神经节细胞(RGC)计数 取视盘颞侧3 mm处及前后各一共3张切片，高倍镜下(×400)分别计数每张切片各2个视野RGC数目，结果取平均值。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0处理数据，运用单因素方差分析对各组大鼠F-VEP的P1波波幅和潜伏期、视网膜神经节细胞计数进行比较，两两比较采用SNK-q检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 各组大鼠F-VEP检查结果 见表1。

2.2 视神经损伤局部病理组织学观察 正常视神经纵切片HE染色后可见少量神经胶质细胞呈柱形均匀排列，神经纤维排列整齐，染色均匀。第4天，各时间点治疗组之间病理改变无明显差异，均可见到视神经肿胀、空泡样变性;第7天，各时间点治疗组视神经细胞肿胀减轻，空泡样变性减少，其中2 h、4 h、6 h治疗组病理损害轻于8、12、24 h治疗组;第14天，不同时间点治疗组均可见胶质细胞增生。见图1。

表1 各组大鼠P1波波幅和潜伏期比较(n=6)

图1 各组大鼠视神经病理形态(HE，×400)

2.3 各组大鼠视网膜病理形态变化 正常成年大鼠视网膜HE染色，光镜下视网膜层次清晰，神经节细胞层细胞呈单层排列，双极细胞和感光细胞层呈多层排列。视神经损伤后第4天，各时间点治疗组视网膜形态无明显变化;第7天，2、4、6 h治疗组可见少量RGC胞核出现变性，RGC数量有所减少，但视网膜各层结构依然整齐;第14天，各时间点治疗组可见视网膜厚度减小，各层细胞数量减少。见图2。

图2 各组大鼠视网膜病理形态(HE，×400)

2.4 各组大鼠RGC计数 见表2。

表2 各组大鼠RGC计数比较(n=6)

3 讨论

白桦［4］发现大剂量地塞米松治疗早期外伤性视神经病变，可以抑制脂质过氧化，维持ATP酶的活力，减少视网膜细胞的凋亡，从而减少视神经继发性损伤，从而起到保护视力作用。但大剂量糖皮质激素对于外伤性视神经病变的治疗作用仍有学者持怀疑态度［5］。其治疗效果受多种因素影响，其中治疗时机的选择很关键，目前比较一致的观点是早期应用治疗效果较好，时间越长效果越差，Braughler等［6］提出在伤后1 h内给药疗效最佳，李志刚等［7］认为视神经损伤超过48 h给予大剂量糖皮质激素冲击已无治疗意义。

该实验采用中度视神经损伤动物模型，根据有关文献［8-9］报道，认为其经过及时治疗可以不同程度恢复，临床研究［10］也证实了视神经损伤后早期经过治疗可以有不同程度的恢复。

该研究结果显示视神经损伤后，给予地塞米松治疗后F-VEP波幅降低较少、潜伏期延迟较短;视神经损伤局部的病理损害均较对照组轻;视网膜病理损害均较轻;RGC减少情况均较对照组改善。提示视神经损伤后，早期给予大剂量糖皮质激素治疗是有效的。实验还通过不同时间点给药进行比较发现:伤后24 h内应用地塞米松治疗视神经损伤能有效改善视神经视网膜病理变化，减轻视神经继发性病理改变，阻止视功能状况进一步恶化，但最佳治疗时间是6 h以内。6 h内各时间治疗组之间的疗效无明显差异，6 h以内治疗组疗效要优于6 h外治疗组。

作者的研究结果说明视神经损伤的早期治疗效果更好，与李志刚等［7］人研究结论一致，因此，临床上遇到视神经损伤病人，6 h之内，应创造条件让大多数视神经损伤患者得到及时有效地治疗。

当前临床工作中，治疗外伤性视神经病变最常用的药物是甲泼尼龙，但由于甲泼尼龙多为进口药品，价格比较昂贵，很多地方医院没有储备。而地塞米松价廉易得，可以及时给予视神经损伤患者治疗。特别适应于我国农村医疗条件较差基层医院。

另外，大剂量糖皮质激素治疗外伤性视神经病变时，还应注意对剂量的把握，这也是下一步要进行的研究。

［1］Steinspir KD.Treatment of traumatic optic neuropathy with high-dose corticosteroid［J］.J Neuroophthalmol，2006，26:65

［2］马志中，刘铁城，魏少波，等.外伤性视神经病变手术与大剂量皮质激素治疗的评价［J］.中华眼底病杂志，2000，16(2):75

［3］罗光伟，龙时光.临床视觉电生理标准化进展［J］.眼科学报，2007，23(1):1

［4］白桦.大剂量地塞米松治疗外伤性视神经病变的实验研究［J］.眼外伤职业眼病杂志，2004，26(4):223

［5］Entezari M，Rajavi Z，Sedighi N，et al.High dose intravenous methyl prehnisolone in recent traumatic optic neuropathy:a randomized double-masked placebo-controlled clinical trial［J］.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2007，245(9):1267

［6］Braughler JM，Hall ED.Current application of high-dose steroid therapy for CNS injury［J］.J Neuro Surg，1985，62(6):806

［7］李志刚，朱豫.甲泼尼龙治疗大鼠视神经挫伤时效关系的研究［J］.眼外伤职业眼病杂志，2006，28(10):721

［8］Steinspir KD.Treatment of traumatic optic neuropathy with high-dose corticosteroid［J］.J Neuroophthalmol，2006，26(5):65

［9］王丽，朱豫，李志刚.轻、中、重度视神经损伤动物模型制作和病理学评价［J］.眼科新进展，2009，29(10):739

［10］Steinsapir K，Goldberg R.Traumatic optic neuropathy:a critical update［J］.Comprehensive Ophthal Update，2005，1(6):1