林雪 方理刚 严晓伟 方全

患者女性，67岁。主因“胸闷憋气、全身水肿4个月余”于2009年8月14日入院。患者4个多月前出现胸闷憋气、全身水肿，并逐渐出现声音嘶哑、双下肢无力，外院CT提示双侧胸腔积液，超声心动图提示左心室后壁及室间隔增厚，左心室射血分数(LVEF)87%，大量心包积液。先后共行3次心包穿刺引流。入院时每天引流淡黄色清亮心包积液约100 ml，检查心包积液性质为漏出液与渗出液之间;血常规正常;血生化:丙氨酸转氨酶、白蛋白、胆红素正常，血肌酐96 μmol/L，血钾 3.2 mmol/L，血钠 137 mmol/L。血沉 55 mm/第1 h，结核菌素试验(PPD)+++。病程中患者无发热、盗汗、咳嗽等，夜间可平卧。否认关节疼痛、外阴溃疡、脱发、口眼干燥等。

患者10余年前因“甲状腺功能亢进”行甲状腺切除手术，术后规律服用甲状腺素片替代治疗，但一直畏寒，至入院前半年，患者乏力明显、畏寒、精神食欲差、便秘。入院前4个月患者停服甲状腺素片。10余年前患者开始间断出现活动后胸闷。吸烟40余年，10支/d，无明确高血压史。40余岁绝经。1弟患有冠心病。

查体:血压135/78 mm Hg，颈静脉无怒张，全身皮肤干燥、脱屑，舌体略肥厚，双肺未闻及啰音，下肺呼吸音稍减低。心率43～80次/min，心律不齐，可闻期前收缩，未闻及心脏杂音，腹软，膨隆。双下肢无水肿。

分析 患者主要表现为多浆膜腔积液、左心室明显肥厚。未治疗或控制的长期高血压伴严重肾功能不全患者可出现多浆膜腔积液和左心室肥厚，但患者无高血压，肾功能正常。结核是引起多浆膜腔积液的常见原因，患者虽血沉增快，PPD(+++)，但反复心包积液却无发热、盗汗等结核中毒症状，大量心包积液而无心脏压塞的征象，不符合结核性心包炎的特点，心肌明显肥厚亦不能以结核病解释。……