单君 吴娟 顾艳荭 朱健华 许慧芬 刘小琴

（南通大学附属医院南通大学护理学院，江苏 南通 226001）

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是危重患者最常见的一种院内感染。VAP可导致严重的临床和经济结局[1]。因此，如何制定并实施行之有效的护理干预措施，减少气管插管时间，以降低VAP发生率，提高患者生存质量，节省医疗资源，成为急危重症护理亟需解决的主要问题。

近年来，有学者提出集束干预策略（Care Bun-dles），并指出该策略是有效实施循证指南的一种方法[2]。集束干预策略是指基于最佳循证指南构建的一组干预措施（一般为3～6个），集中在一起实施比单独执行更能提高患者结局。实施该策略可促进落实指南内各项措施，规范治疗护理行为；提高临床指南的可行性及依从性，达到落实指南、改善患者预后目的；弥补了临床指南和临床实践之间的空隙。本研究运用多准则决策分析法（Multi-criteria decision analysis，MCDA）构建了呼吸机集束干预策略，并应用于ICU机械通气患者，收到了满意的效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象及分组 选择2009年11月～2010年11月收住我院ICU病房，经口气管插管行机械通气的患者60例。其中男37例，女23例，年龄18～102（59.18±18.765）岁。根据入住先后顺序，按随机数字表分为实验组和对照组各30例。

纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）建立人工气道，进行机械通气并行主动湿化的患者；（3）行机械通气超过48h；（4）自愿参与本研究。

排除标准：（1）无创机械通气、经鼻气管插管及气管切开患者；（2）入院前就已气管插管病人；（3）插管前并发肺部感染或插管后48h内就并发肺炎者；（4）插管不足48h拔管、撤机、死亡或放弃治疗者。

两组患者基础疾病均为多发伤、外科大手术后、CPR术后、重症感染等。两组性别、年龄、APACHEⅡ评分、是否吸烟等比较，差异均无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 采用多准则决策分析模型构建呼吸机集束干预策略 多准则决策分析法是通过“权重和赋值”这一认知过程来形成VAP集束干预策略。参照Rello J等[3]的研究，通过对十名不同领域（微生物学、感染控制、危重症医学及护理领域）专家发放问卷，根据各位专家对指南各推荐意见的赋值情况计算得分，按照得分高低最终确定进入集束干预策略的推荐意见包括[4]：抬高床头30°～45°；对护理人员进行适当教育与培训；按照要求严格洗手；冷凝水的定时倾倒；使用洗必泰进行口腔冲洗；呼吸机管路可见污染时更换，不主张常规更换。

1.2.2 干预方法

1.2.2.1 实验组 实施科学构建的呼吸机集束干预策略，主要由以研究者为主的实验组小组成员提供干预措施。（1）对团队合作小组成员进行教育与培训：将ICU护理人员根据ICU工作年限及学历分类，根据研究需要随机选择各层次人员8人，形成团队合作小组。两名高年资护士分别为小组组长及副组长，由研究者对小组成员就呼吸机集束干预策略理念、具体内容及实施方法、VAP相关内容及注意事项进行教育和培训。强调整体理念，让护士转变传统的思维观念，充分认识到将每项措施有效实施的重要性和意义。主要通过授课及示范方式，共六个课时。最后对理论知识和操作技能进行考核，考核结果均合格；（2）集束干预策略内其他措施的具体实施方法：1）洗手和手套的使用：不论是否戴手套，在接触呼吸机相关管路、护理人工气道前后、接触及处置患者呼吸道分泌物及被其污染的物体时均要洗手。可使用洗必泰醇消毒剂，方法为两手互搓15s以上。在接触不同的病人时应更换手套并洗手；2）床头抬高30°～45°，除了具有医学禁忌症（血容量不足、褥疮、血透、颈椎骨折等）的病人外，抬高床头最小度数为30°。一天至少监测3次，分别在各班次进行；3）呼吸机管道更换时间为可见污染时再行更换；4）定时（每隔2h）倾倒冷凝水；5）口腔护理：包括口腔擦洗及口腔冲洗。10∶00、16∶00、22∶00由研究者与一名高年资的护士配合完成擦洗及口腔冲洗，使用洗必泰含漱液；（3）实施过程中采用PDCA质量提高模型，由副组长对小组成员实施情况进行定期考核，并将考核结果及时反馈给小组，及时找出解决方法，提高小组成员依从性。

1.2.2.2 对照组 给予传统的常规护理，主要由对照组小组成员实施。实施过程中，由小组副组长进行常规质量控制：每班次进行4次查房，每周一次反馈考核结果。（1）给对照组小组成员进行教育和培训：对照组的团队合作小组与实验组具有相同的人员配置。由小组组长就常规护理的具体内容、实施方法及注意事项进行培训，主要也通过授课及示范方式，最后对理论知识和操作技能进行考核，考核结果均合格；（2）要求医务人员洗手；（3）要求抬高床头30°～45°；（4）及时倾倒呼吸机集水罐和螺纹管内的积水；（5）呼吸机管道每周更换一次；（6）做好患者的口腔护理，每日两次（06∶00、14∶00）用呋喃西林溶液进行口腔冲洗。

1.3 评价标准

1.3.1 VAP的发生率

1.3.2 机械通气及入住ICU时间

1.3.3 患者ICU期间住院费用

1.3.4 护理人员对集束干预策略的依从性 （1）洗手依从性：通过查阅录像的方式对每日护士洗手情况进行观察，护士在接触呼吸机相关管路、护理人工气道、接触及处置患者呼吸道分泌物及被其污染的物体前后，洗手为依从，未洗手为不依从；（2）对抬高床头30°～45°依从性：每班次（共三个班次）抽取一个时间点观察床头角度，除外具有临床禁忌症患者，如床头抬高均为30°～45°为达标，如床头抬高＜30°或＞45°则为不达标；（3）呼吸机可见污染时更换依从性：采用抽签式简单随机化方法，抽取任一班次检查呼吸机管路，如管路清洁则为依从，有污染而未更换或无污染常规更换均为不依从；（4）定时倾倒冷凝水依从性：每隔2h或不足2h倾倒冷凝水为依从；超过2h倾倒冷凝水则为不依从；（5）口腔护理依从性：按照口腔护理具体实施要求，每日按时口护3次为依从，口护不到位或次数不够均为不依从。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。以均值和标准差、百分率、频数或构成比、中位数和四分位数间距M（P25、P75）进行数据的描述；资料数据间的差异比较分别采用t检验、卡方（χ2）检验，两独立样本 Mann-WillitnetyU秩和检验用精确概率法来进行推断。

2 结果

2.1 两组患者VAP发生率比较 实验组发生VAP 2例（6.7%），对照组发生 VAP 12例（40%）。两组患者 VAP发生率比较（χ2＝ 9.317，P＜0.05）。

2.2 两组患者预后的比较（表1）

表1 两组患者预后比较

2.3 两组患者住院费用比较 实验组患者入住ICU期间费用为53 490.50（37 413.50，69 226.50）元；对照组为59 799.00（37 519.75，158 994.00）元，差异无显著意义（P＝0.209＞0.05）。

2.4 两组VAP病原菌检出情况 实验组检出1种病原菌（鲍氏不动杆菌2次）；对照组检出8种病原菌，分别为：鲍氏不动杆菌6次、肺炎克雷伯菌3次、丝状真菌2次、铜绿假单胞菌1次、皮氏罗尔斯顿菌1次、洋葱伯克霍尔德菌1次、粘质沙雷菌1次、嗜麦芽窄食单胞菌1次。

2.5 护理人员依从性比较 护士对实验组进行人工气道护理时，其操作5 273次，其中操作前洗手5 065次，依从性为96.1%；操作后洗手5 130次，依从性为97.3%。而对照组进行人工气道护理时，其操作6 591次，其中操作前洗手3 539次，依从性为53.7%；操作后洗手4 000次，依从性为60.7%。两组操作前后洗手依从性有显著性差异（χ2＝3 093.953，P＝0.000；χ2＝2 518.570，P＝0.000）。

2.6 两组患者维持半卧位依从性比较（表2）

表2 两组患者维持半卧位依从性比较n（%）

3 讨论

3.1 MCDA法构建集束干预策略的必要性及科学性 VAP是一种严重的医院获得性感染，大约30%的机械通气患者会发生。VAP是可以预防的。2004年加拿大危重症小组最初形成预防VAP的临床指南，并于2008年对内容进行了更新[5]。目前医务人员对指南推荐意见实施依从性并不理想，且对部分措施实施不完全到位，不能有效识别指南内预防VAP的最佳措施，影响了指南预防VAP的效果，给患者临床结局和预后带来了不利影响。最近提出的集束干预策略的目的是改变患者护理过程，提高医务人员对指南的依从性。然而目前集束干预策略的构成尚无一种固定模式，许多医疗机构都在研究，以寻求最佳的绑定策略，达到预防VAP的目的。

MCDA法通过对不同领域专家发放问卷，专家根据9个评价标准重要性差异赋予相应权重值，并根据评价准则内容对指南内各干预措施赋予适当分值，最后通过数学公式计算总得分，形成集束干预策略。该方法对指南推荐意见进行了科学的筛选，避免了研究者主观意念的影响，具有一定的科学性。MCDA法构建集束的临床有效性通过本研究采用的前瞻性随机对照试验得到了验证。

3.2 呼吸机集束干预策略对患者VAP发生率及预后影响 本研究结果显示，集束干预策略组较对照组明显降低了VAP的发生率，减少了机械通气时间及入住ICU时间，与预期结果一致。分析原因，集束干预策略内口腔护理采用的洗必泰漱口液是一种有效、广谱的杀菌剂，可快速消除牙菌斑上细菌定植，使口腔病原菌量明显减少，有利于VAP防治；抬高床头30°～45°，减少了胃内细菌移行至下呼吸道的机会；严格洗手也减少了交叉感染的机会，这些均使VAP不易发生，给治疗和护理创造了有利条件。

3.3 两组患者VAP病原菌检出情况 国内外研究[6－7]均表明：VAP致病菌中革兰氏阴性菌占主导地位，且大多可能为铜绿假单胞菌及其他多重耐药菌。本研究从病原学分析，两组患者均以革兰氏阴性菌为主，鲍氏不动杆菌占主要优势，这与国内外研究结果一致。实验组较对照组混合感染患者例数减少。但上述描述因痰标本并未进行定量培养，且入组病例数较少，没有进行统计学分析，只能通过大概描述提示一种趋势，即应用科学构建的呼吸机集束干预策略可以减少侵入下呼吸道的病原菌的种类和量。但这还有待于将来大规模的临床研究进一步验证。

3.4 呼吸机集束干预策略对护理人员实施指南的依从性的影响 有研究[8]表明：实施集束干预策略过程中，每日对护士进行审核可对护士依从性产生积极影响，集束干预策略强调整体观念，要求护士将集束内所有措施当成一个整体来实施，有利于提高护士执行指南依从性。本研究首先对护理人员就集束干预策略的相关内容及实施方法进行教育培训，强化了护士整体观念。同时采用PDCA质量提高模型，由小组副组长每日对护理人员的实施情况进行检查及考核，并及时将考核结果反馈给小组，显著地提高了护士积极性和对指南的依从性。

由表2可看出：对于洗手，护士不能达到100%的依从，这可能与护理人员平时工作量大、时间紧、危重患者多、护理人员缺乏有关，也有可能是缺乏对患者的保护意识。本研究中关于抬高床头30°～45°，对于具有医学禁忌症患者，如血滤及颈椎骨折等患者，均给予采取平卧位。实验组因特殊原因不能抬高床头患者3例，而对照组为1例，两组无统计学差异（P＝0.612），因而具有可比性，对实验结果不会产生影响。实验组除外医学禁忌症患者，对其余患者的抬高床头依从性均为100%。今后可进一步强化护理人员洗手意识，并进行相关教育培训，加强考核力度，使护士认识到洗手不仅是为了保护自身，避免感染，更重要的是避免交叉感染，预防医院感染的传播。

3.5 科学构建的呼吸机集束干预策略的优势 集束干预策略的有效性在于所支撑证据的高强度、全面及持续不断地执行，且所有元素一起实施比单独实施任何一项措施的效果更好。集束干预策略要求以严格的依从性实施于每位患者，在特定时间点确保一致性及全面性。正是这种简单且固定的力量，确保了该方法的吸引力及临床适应性[9]。

目前，临床对于机械通气患者也形成了一套护理常规，包括指南内相关推荐意见。但护理常规大多由管理者根据临床经验及主观判断选择部分指南制定，通常受制定者业务知识水平的局限。如南京鼓楼医院陈湘玉等[10]主编的气管插管护理常规中，均未提及指南内预防VAP的相关内容。以往大多研究为预防VAP采用的集束干预策略也均未提及构建方法。本研究采用的MCDA法构建的集束干预策略，对多名不同领域专家进行咨询，通过较为客观指标计算得分，选择相关推荐意见，避免了个人知识水平的有限性及主观意念的影响，较为科学和可靠。

虽然管理者制定了护理常规并要求护士予以执行，但常规内容不具体，且缺乏具体的实施方法。护士对某些措施依从性并不高。本研究采用的集束干预策略，通过强化护士整体观念，并对具体实施方法进行描述，通过质量提高模型进行定期考核及反馈，有效提高了护士对指南内容的依从性。另外，该策略改善了常规护理的一些措施，并将指南内最佳护理实践纳入到集束内，从而有效达到预防VAP的目的。因此，采用MCDA法构建集束干预策略，将该策略应用于机械通气患者，不仅提高了护士执行指南的依从性，而且达到落实指南、改善患者临床结局及预后的目的。

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