孙迎贞

（山东大学第二医院手术室，山东 济南 250033）

垂体腺瘤是第三大常见的颅内肿瘤，近年来随着显微外科的发展，经单鼻腔蝶窦入路垂体瘤切除手术已普遍开展，成为国内经蝶手术常用术式，术后选择恰当的填塞止血材料，对术腔愈合至关重要。鼻腔填塞油纱条是复位鼻中隔软骨，防止鼻腔术后出血、粘连或再狭窄的重要措施，但患者在术后常会表现出刺激和疼痛相对明显，常出现鼻塞、鼻痒、鼻胀痛、溢泪等，以及全身症状如头痛、呼吸困难等不适[1]。近年，随着生物材料和技术的不断创新和进步，推出了多种新的各具特色的鼻腔填塞材料，为减少患者的痛苦，选用更有效的止血材料和选择更恰当的填塞方式，作为微创理念的重要内容之一，得到了广泛关注。而哪一种材料更适合经单鼻腔蝶窦入路垂体瘤切除手术，目前还没有一个公认的标准。本文选择目前常用的四种鼻腔填塞物，除传统凡士林纱条外，还包括藻酸钙纤维、膨胀海绵以及凝胶快速止血材料。通过对填塞期和抽取时病人的舒适程度和控制鼻出血的有效性两个方面的前瞻性观察，比较了四种鼻腔填塞材料的效果。现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月～2011年6月经单侧鼻腔蝶窦入路垂体腺瘤切除手术患者120例，男47例，女73例，年龄21～67岁，平均年龄（35.2±13.1）岁。按随机分组的方法，凡士林纱条组（30例）、藻酸钙纤维组（Sorbalgon，30例）、膨胀海绵组（Merocel，30例）和凝胶快速止血材料组（Rhino，30例）。4组基本情况、性别、年龄、病种、麻醉方法、平均手术时间比较无统计学差异，术前均行血常规、出凝血时间、肝肾功能等检查，各项指标正常，术后均无脑脊液鼻漏等并发症。

1.2 材料 藻酸钙纤维，商品名Sorbalgon；规格为2g／30cm；德国保赫曼（HARTMANN）股份公司生产。膨胀止血海绵，商品名Merocel；规格为8cm×1.5cm；美国施美德（XOMED）公司生产。Rhino凝胶快速止血材料，美国杰西（GELKNIT）医疗有限公司生产。

1.3 方法 患者均在全身麻醉下行经单鼻腔蝶窦入路垂体瘤切除手术，手术切开分离鼻中隔黏膜至蝶窦前壁，打开蝶窦前、后壁，清除肿瘤，彻底止血后鞍内填充明胶海绵。复位鼻中隔软骨，再次彻底止血后填塞双侧鼻腔。24～48h取出填塞物，根据填塞后鼻腔胀痛、头痛程度，填塞期间鼻腔渗血量、取出鼻腔填塞物后出血量及术后鼻腔黏膜肿胀程度等评价疗效。

1.3.1 凡士林纱条组 手术结束彻底止血，将双侧推开的鼻黏膜复位，用少量凡士林纱条从黏膜的颞侧面轻轻填入，将手术时分离的黏膜尽量贴紧蝶窦前壁，将鼻中隔及手术侧鼻黏膜瓣复位后，双侧鼻腔均等填塞凡士林油纱条。

1.3.2 Sorbalgon组 手术结束彻底止血，鼻中隔及鼻黏膜瓣复位，将搓成麻花状的Sorbalgon藻酸钙填塞敷料置于中鼻道填压创面。

1.3.3 Merocel组 手术结束彻底止血，鼻中隔及鼻粘膜瓣复位，然后置入根据鼻腔修剪好的Merocel膨胀海绵，注射生理盐水促其膨胀。

1.3.4 Rhino组 手术结束彻底止血，鼻中隔及鼻黏膜瓣复位，然后将在无菌注射用水中浸泡20s的凝胶止血棉，变成液态凝胶后，顺颞侧面轻轻填入，并确保固定环插入前鼻孔内，给气囊充气，使凝胶与创面接触，鼻外指示气囊固定于鼻旁。

1.4 疗效评定标准 鼻腔胀痛、疼痛从术后4h开始记录，参照 WHO关于疼痛的分级标准，将疼痛分为Ⅲ级[2]。记录为：无痛（－）；Ⅰ级：轻痛可忍受，不影响睡眠，无需处理（＋）；Ⅱ级：较痛需服用止痛药，且影响睡眠，（＋＋）；Ⅲ级：剧烈痛需用镇痛药物，睡眠受影响，可伴有自主神经功能紊乱（＋＋＋）。鼻腔填塞物抽除后出血情况：无出血（－）；少量出血≤3ml为（＋）；出血量＞3ml≤6ml（＋＋）；出血量＞6ml多需辅助止血（＋＋＋）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行样本比较的秩和检验、卡方检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1，2）

表1 四组患者局部症状和全身症状比较

表2 四组患者取出填塞物鼻腔局部出血及水肿反应比较

3 讨论

3.1 舒适度、止血效果以及鼻腔原本结构的保持是考察经单鼻腔蝶窦入路垂体瘤切除术后填塞材料性能的最主要方面。经单鼻腔蝶窦入路垂体瘤切除术的术中出血可来源于鼻腔、蝶窦骨质与黏膜、鞍底硬膜等，术后止血包括减少创面渗血和防止微小动脉出血两个方面，对于骨质出血，可以用骨蜡封闭，黏膜出血可以准确地电凝或压迫，一旦发生严重出血，只能进行严密的压迫与填塞。术后鼻腔填塞要在达到止血目的、防止术腔粘连、操作方便的同时，还要满足微创要求，增加患者舒适度，因此要选既止血效果好又感觉舒适的材料。

3.2 目前凡士林纱条是经单鼻腔蝶窦入路垂体瘤切除术后广泛使用的鼻腔内填塞物，它能满足不同大小、形态术腔的填塞要求，填塞方式灵活，本文观察发现它能起到有效地机械压迫和支撑作用，Sorbalgon组藻酸钙纤维、Merocel组膨胀海绵和Rhino组凝胶填塞期止血效果与凡士林纱条相当，填塞期渗血比较无显著意义（P＞0.05），但无论是填塞期还是抽取时，病人的痛苦程度都比较大，而且抽取时出血较多，较其他三组差异有显著意义（P＜0.01）。这是由于凡士林纱条为固态，没有凝血因子和弹性，为了使填充物与术腔创面充分接触从而止血，填塞时必须施加一定压力，因而不可避免的带来较大的不适感。而抽取时，由于鼻腔内黏膜肿胀变窄，抽取时填于鼻腔深部的纱条与鼻腔挤压摩擦引起疼痛和继发出血。因此，填塞凡士林纱条的填塞方式应注意，要在鼻中隔及鼻黏膜瓣复位后，在显微镜观察下以双侧均等的原则进行填塞，以保证准确压迫黏膜出血点，促使黏膜复位愈合，同时避免鼻中隔偏斜。纱条填塞必须适度，只要填塞准确可靠，仅将上、中鼻道填塞即可，下鼻道可不填塞，鼻腔填塞物较少、较轻，仍可保持鼻腔通气，以减轻患者的不适。

3.3 本组病例结果显示，术后当日的头痛、流泪、鼻堵和鼻痛程度，Sorbalgon藻酸钙纤维组、Merocel组膨胀海绵和Rhino凝胶止血材料组均较凡士林纱条组低，其中头痛、鼻痛、流泪差异有统计学意义。填塞期藻酸钙纤维较凡士林纱条材料舒适的原因为：Sorbalgon主要成份为藻酸钙，具有良好的生物相容性和亲水性，填塞后可大量吸收创面血液和渗出液，能很好地适应和贴附在手术创面上，对鼻腔黏膜起保护作用，为伤口愈合提供湿润的环境。术后第1天撤除填塞物渗血程度，Sorbalgon组较凡士林纱条组低，差异有统计学意义。由于Sorbalgon与伤口渗出物或血液中的钠盐接触，会转变为凝胶状物质，覆盖在创面上，促使坏死组织脱落，清洁创面，同时释放出Ca2＋，促进凝血。Sorbalgon在鼻内镜术后鼻腔填塞的应用止血效果好，不与伤口的创面粘连，对鼻腔黏膜末梢神经无明显压迫，鼻腔疼痛及头痛程度轻，抽取填塞物时鼻出血少，术后鼻腔粘膜水肿反应轻[3－4]。但使用中发现Sorbalgon藻酸钙敷料过于柔软，对复位鼻中隔及对微小动脉出血压迫力度不够，而且填塞位置较深，填塞物清理困难。使用时可先在其一端用丝线结扎，然后将丝线呈螺旋形松散地绕敷料多圈后，在其另一端结扎，填塞后用一根油纱条填于其下方及前上方，予以Sorbalgon与创面适当的压力，以利于鼻中隔复位以及防其湿润变软后向外脱出，术后在抽取时钳住一端线尾即可将其完整取出。

3.4 填塞期膨胀海绵和快速凝胶止血材料均比凡士林纱条材料舒适，术后当日患者头痛、鼻痛、流泪差异有统计学意义。原因为：Merocel膨胀海绵主要成份为聚乙烯缩醛，质地柔韧，对鼻腔黏膜刺激损伤小，不影响局部血循环。其置入术腔吸收液体后迅速膨胀和术腔创面相贴，同时迅速吸附血清，使各个部位尤其是腔隙部位受到同等压力。Rhino凝胶表面为含有凝血因子的凝胶纤维（羧甲基纤维素）编织而成的覆盖网，遇水后变成凝胶，可以聚集血小板，产生生理性止血过程，取出时更容易与组织分离。术后第1天渗血Merocel和Rhino凝胶较凡士林纱条少，差异有统计学意义。Merocel有微孔的表面结构易于抽取，可减少抽取时的继发性出血。Rhino凝胶内层为聚氯乙烯气囊，气囊可以根据需要注入空气，以起到压迫的作用。而且在抽取时可以先放气囊，以减小体积，然后一次性全部抽出填塞物，因而Rhino具有凝胶和压迫止血双重功能。Merocel填塞后鼻腔局部疼痛及头痛、反应性水肿等症状较轻，抽出填塞物后，除有黏膜的轻度肿胀和痂皮外，极少出现纱条压迫造成的坏死脱落物，可减少不必要的黏膜损伤[5]。

3.5 研究表明，术后无填塞的经单鼻腔蝶窦入路垂体瘤切除手术更微创、经济[6]。但经单鼻腔蝶窦入路垂体瘤切除术后鼻腔填塞目的是利于鼻黏膜和鼻中隔复位，保持鼻腔的原本结构，还可压迫止血，固定修补材料。因此，适度填塞很有必要。根据术腔渗血／出血情况，有区别的选择不同止血材料，一般手术渗血／出血较少，可选用藻酸钙敷料进行填塞，将其拧成条索状，便于在24～48h内清理；或选用高分子止血材料，裁减成合适大小后，适度填塞；如手术渗血／出血较多，宜选择合适大小的凝胶材料进行填塞，如果鼻中隔内有明显渗血或出血，应选用较大规格凝胶材料填塞鼻腔，并在其内注入适量生理盐水，增加填塞压力，以防出现鼻中隔血肿。如果选择凡士林纱条填塞的方式，应注意，要在鼻中隔及鼻黏膜瓣复位后，在显微镜观察下以双侧均等的原则进行填塞，以保证准确，压迫黏膜出血点，促使黏膜复位愈合，同时避免鼻中隔偏斜。纱条填塞必须适度、准确可靠，可只填塞上、中鼻道保持部分鼻腔通气，以减轻患者的不适。

[1]周瑾.经鼻蝶入路切除垂体瘤的围手术期护理[J].上海护理，2009，9（1）：49-51.

[2]中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准（1997年，海口）[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（3）：134.

[3]Yu H，Zheng C，Wang D.Sorbalgon strips for nasal packing used in 2013cases of endoscopic sinus surgery[J].Lin Chuang Er Bi Yan HouKe Za Zhi，2005，19（2）：65-66.

[4]Chevillard C，Rugina M，Bonfils P.Evaluation of calcium alginate nasal packing（algostéril）versus polyvinyl acetal（merocel）for nasal packing after inferior turbinate resection[J].Rhinology，2006，44（1）：58-61.

[5]Cruisea S，Amonoo-kuofi K，Srouj II，et al.A randomized trial of rapid rhino riemann and telfa nasal packs following endoscopic sinus surgery[J].Clinical otolaryngology，2006，31（1）：25-32.

[6]JHO H D.Endoscopic transsphenoidal surgery[J].J Neurooncol，2001，54（2）：187-195.