王中新

临床路径最早称“关键路径法(CriticalPathsMethot，CPM)”是美国杜邦公司在1957年为新建一所化工厂而提出的用网络图判定计划的一种管理技术，当时应用比较广泛，成为管理的基本技术之一。到了1990年，美国波士顿的新英格兰医疗中心将之用于健康照顾系统。美国波士顿的新英格兰医学中心是公认的首家采用临床路径的概念和做法的医院。该中心的研究表明:低劣质量的医疗服务往往与不合理、不规范的临床诊断与治疗行为有关，推行了当时取名为关键路径(Critical pathway)的标准化医疗服务模式后，明显改进了医疗效果。临床医疗路径是目前国际上非常流行的一种医疗模式，科学设计医疗路径，可以减少医师在诊治中的随意性、盲目性和不必要的重复。

疾病是复杂变化的，世界上没有完全相同的两个患者，快速而准确的临床诊断是医疗过程的开始、基础和前提，经过多年的临床医学实践，作者认为，诊断是有路径可循的，统一了内科临床诊断路径，年轻医师成长会事半功倍，加之近年来医疗单位医患纠纷时有发生，为了规范和提高各级医疗单位执业医师诊疗技术，最大限度防范因执业医师技术不规范造成医患纠纷，形成执业医师快速、简洁、准确的诊断模式和统一的内科临床诊断路径，我在2008年5月设计了这个临床诊疗路径初稿(见表1)，并在蒲城县部分医疗单位投入试用，取得了好的效果，该路径功能与传统门急诊病历比较如下。

1.传统的门诊病历只是提示到要记录主诉、现病史、既往史、查体、诊断、处置原则或者仅仅为几张空格纸，病历质量完全由临床医师临床发挥而成，不利于把临床诊断思路统一到最简便快速而且全面的临床思维习惯上来。

2.内科疾病门、急诊临床诊断路径表格设计旨在简便、全面，用于首诊、急诊、门诊，但不用于代替患者住院病历。

3.内科疾病门、急诊临床诊断路径现病史总结分析了临床询问现病史时必须问到的，最常用到的四句话(四个方面)，便于年轻医师在使用该路径过程中养成快速准确的思维习惯。

4.内科疾病门、急诊临床诊断路径系统回顾功能是强调临床思维的全面性，可帮助临床诊断过程中对疾病进行归类及鉴别。

5.内科疾病门、急诊临床诊断路径“查体阳性体征”和“辅助检查阳性发现”强调了门、急诊过程中阳性发现的重要性和紧迫性。

见表1，内科疾病门、急诊临床诊断路径表

内科疾病门、急诊临床诊断路径表

一、主诉:

二、现病史特征:1、发病原因或诱因:

2、主诉是否进行性加重(是/否):

3、主要伴随症状:

4、是否曾经治疗，所用何药，疗效如何:

三、既往病史，过敏史，外伤史，手术史:

四、系统回顾(阳性打∨):

1、呼吸系统:反复咽痛 慢性咳嗽 咳痰 咯血 哮喘呼吸困难 胸痛

2、循环系统:心悸 活动后气促 咯血 下肢水肿 心前区痛 高血压 晕厥

3、消化系统:食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐 腹胀 腹痛 便秘 腹泻 呕血 黑便 便血 黄疸

4、泌尿系统:腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿量异常 夜尿增多 面部水肿

5、造血系统:乏力 头晕 眼花 牙龈出血 鼻出血皮下出血 骨痛

6、代谢与内分泌系统:食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒 多饮多汗 双手震颤 性格改变 显著肥胖 明显消瘦 毛发增多 毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭经

7、肌肉骨骼系统 游走性关节痛 关节痛 关节红肿关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩

8、神经系统:头昏 头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退视力障碍 失眠 意识障碍 震颤 抽搐 瘫痪 感觉异常

五、查体主要阳性体征:

六、辅助检查阳性发现:

七、初步诊断 鉴别诊断:

八、治疗计划:

首诊医生签名: