肖岷 王晓红 周杰 方媛

护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据［1］。是对患者护理过程的真实记录，也是发生医疗纠纷的重要法律依据，护理文件书写的质量不仅影响到病案质量，还与医院质量密切相关。黑龙江省卫生厅2008年新制定出台《黑龙江省护理文件书写规范》，该规范中提出护士在转抄和执行医嘱时要护士进核对进行签名，做到“谁执行谁签字”“谁签字谁负责”，以确保护理工作的安全。我院根据规范中的要求将电子化的护理系统进行升级，在临床实践工作中，护士核对签字的依从性教差，护士核对签字的合格率偏低。

根源分析(Root Analysissis，RCA)［2］是一种回溯性失误分析工具，分析已发生的不良事件，从错误中找出系统中的弱点并加以矫正，以避免类似事件再发生。

本文采取RCA法对我院护理病历护士签字合格率偏低的现状进行回顾性分析，寻找其根本原因，并探讨改进措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院抽取终末病例584份，对临床护士核对签字情况进行了检查，结果合格病例498份，不合格86份，合格率仅为85.3%，距护理文件书写合格率达95%还有一定差距。

1.2 方法 采取RCA法，共有四个阶段［3］。第一阶段为RCA前的准备与资料收集:成立RCA小组，包括1名护理部管理人员、1名护理质控护士长。收集资料包括抽查部分终末护理病历查看其护士核对签字情况，并做统计分析。第二阶段为找出近端原因:列出可能造成事件的护理程序、执行过程是否与标准一致，另一方面评估标准的操作程序是否有问题;列出事件的近端原因;再收集资料以佐证近端原因，针对近端原因寻找应对措施。第三阶段为确认根本原因，确认根本原因间的关系。第四阶段为制定和执行改进计划。

2 结果

对临床护士签字的现状进行根源分析，主要原因是护理人员、护理管理、工作量、操作系统方面，采用鱼骨图找出近端原因。见图1

2.1 护理人员方面 相关规定掌握不全面:自《黑龙江省护理文件书写规范》出台以来，我院认真贯彻落实文件精神，由护理部主任和病案室主任分别就《护理文件书写规范》和《病历书写的重要性》两个方面对全院护士进行了培训。护理部虽然多次组织临床护士进行护理文件书写方面的培训，由于个别护士因病假、婚假、产假等原因实际培训率仅达85.3%，仍有部分护士没有接受培训，对护理文件书写的知识不了解;另一方面没有对培训人员的培训情况进行考核，对参加培训人员是否掌握了签字方法不了解。

2.2 护理管理方面 随机抽查运行护士核对签字后的一个月的全院护士长质控记录，并做统计得出下表。见表1

表1 护士长质控记录统计表

从图表中得出，护士核对签字的质控占护士长质控工作的4.1%;护士核对签字质控仅有24次，护理管理者护士核对签字的质控力度薄弱。

2.3 操作系统方面问题 在护理系统升级过程中，操作系统问题上报的流程较为繁琐，见图2，由图可见，在解决上报问题的过程中，科室将遇到的问题上报给计算机管理中心，计算机管理中心再与软件公司协商，当遇到护理管理方面的问题时，软件公司还是需要与护理管理部门联系商定，给解决问题带来一定的不便;对护理系统升级过程中的问题进行整理分析，见表2，在上报的问题中管理问题占了35%，签字界面复杂，占29%。因此，解决上报问题的决策链较长、护士对签字界面复杂未能及时解决等都对护士核对签字的合格率有着一定的影响。

图2 操作系统问题上报流程图

表2 上报问题汇总情况

2.4 工作环境 我院住院患者人数较多，根据病情变化随时调整药物的种类和剂量，这就造成了医嘱数量大、变化快等特点，也就造成了护士核对签字工作量大，临床护士很难做到及时签字，出现了签字不及时或漏签的现象。

3 对策

3.1 组织开展不同形式的培训 护理部临床护士提出的问题进行整理，针对提出较多的“管理方面问题”和“程序应用方面问题”分批次组织临床护士人进行培训，由软件工程师讲解《护士核对签字程序的应用》和护理部副主任讲解《护士核对签字常见问题》，护士对核对签字的认识程度和应用能力明显提高。另一方面护理部在每次培训结束后针对授课内容对临床科室护士进行考试，对护士核对签字掌握程度进行检验。

3.2 设立专职护理管理人员直接参与护理系统升级 护理部指派护理部质控护士长负责与软件公司沟通，直接与软件工程师联系沟通，省略了计算机管理中心和软件公司两个环节，缩短了上报和解决问题的流程。

3.3 加强护理病历的质控力度 ①各科室设立专职护士核对签字监控人员:每个护理单元均设一名护理病历质控护师，全部都是中级职称以上、从事临床护理工作多年的资深护士，并对其进行相关培训，便于对于临床护士核对签字起到指导监督作用。②护理部依据《书写规范》并结合我院实际情况制定了《电子化病历考核评价标准》，其中包括对护士核对签字情况的考核方法，发到护理人员手中，发放率达100%，以便于护士随时学习。

3.4 调动护理人员的积极性 在病案管理科的协助下，护理部开展了护理病历检查评比活动，按每科室20%的比例共抽查出院患者病历249份，由10名质控护师担任评委，对出院病历中的护士核对签字情况进行了审核，其中合格病历241份，合格率达96.7%。对于书写情况好科室给予奖励，对临床护士提高核对签字的合格率起到了很好的促动作用。

3.5 升级制作符合临床需要的护理系统 将科室反应的影响护士核对签字问题进行整理后，请软件公司给予适当的调整。调整后的护理系统签字界面简单清晰，便于操作。

［1］ 梁丽珍.一般护理记录存在的问题与对策.国外医学·护理分册，2005，24(3):132.

［2］ 刘玮琳，叶文琴，加拿大Mcgill大学对护理差错的认识和处理.南方护理学报，2003，10(8):94.

［3］ Mengis J，Nicolini D，Root cause analysis in clinical events，Nursing Mangangment，2010，16(9):16-20.