魏 塞，崔红梅，刘志斌

（1.延安大学附属医院骨一科二病区；2.延安市人民医院，陕西延安716000）

股骨双隧道胫骨单隧道双束重建治疗前交叉韧带损伤

魏 塞1，崔红梅2，刘志斌1

（1.延安大学附属医院骨一科二病区；2.延安市人民医院，陕西延安716000）

目的通过与单束重建术的临床疗效进行比较，对前交叉韧带股骨双隧道胫骨单隧道双束重建术做一客观评价。方法对30名前交叉韧带损伤患者行韧带重建手术，根据病人的病情、医生建议和患者意愿，分成2组，单束重建组（A组）和双束重建组（B组）各15例。分别记录各组病人入院时、术后3个月、术后6个月和术后9个月时IKDC评分和Lysholm评分，对所得结果进行统计学分析。结果术后3个月时、6个月时、9个月时两组患者的IKDC评分（P值分别为0.458，0.387，0.265）和Lysholm评分（P值分别为0.857，0.938，0.587）均无统计学差异。结论相对于单束重建，前交叉韧带双束重建术在提高膝关节IKDC评分、Lysholm评分结果上没有优势。双束重建术与单束重建术都能良好地重建膝关节的稳定性，提高患者的生活质量。

前交叉韧带，单束重建，双束重建

前交叉韧带重建有单束重建、双束重建两种方法。我科自2010年9月开展了股骨双隧道胫骨单隧道前交叉韧带双束重建术，现将其与单束重建进行对照，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

所有患者均为入院后经物理检查结合MRI检查确诊为前交叉韧带损伤者。根据美国医学会运动医学委员会《运动损伤的标准命名法》［1］对所有病例的损伤情况进行分度。单束重建组（A组）15例，男性11例，女性4例；年龄最小的17岁，最大的49岁，平均年龄30.14±6.26岁；左膝9例，右膝6例；Ⅱ度10例，Ⅲ度5例；初次损伤至手术时间平均5.17±2.38周。双束重建组（B组）15例，男性10例，女性5例；年龄最小的22岁，最大的60岁，平均年龄33.24±8.16岁；左膝7例，右膝8例；Ⅱ度9例，Ⅲ度6例；初次受伤时间至手术时间平均6.59 ±2.82周。

1.2 手术方法

1.2.1 单束重建术 本组所有手术均采用硬腰联合麻醉。患者仰卧位，大腿上部扎充气止血带。常规前内前外联合入路，明确诊断，处理合并的半月板及软骨损伤。有半月板损伤者行半月板成形术。在胫骨结节内侧鹅掌腱上缘体表投影处作一平行于鹅掌腱的由上内斜向下外切口，长约4～5 cm，用取腱器在鹅掌腱深面切取半腱肌腱和股薄肌腱。用刀柄清理干净肌腱上附带的的肌肉组织。在每根肌腱的两端用强生EthiBond二号不可吸收线做双重Krackow型缝合，将缝合的肌腱折叠为4股，测量移植肌腱直径。行髁间窝成形。修整受损前交叉韧带残端，保留至少2 mm。胫骨隧道内口定位于外侧半月板前角的后缘、后交叉韧带前方7 mm位置。胫骨导向器的尖端固定在内口定位点处，在关节下2.5～3.0 cm靠近胫骨结节的内侧处进针，使导针与胫骨纵轴成30°，用与移植肌腱直径相同的空心钻钻取胫骨隧道。屈膝关节90°，以髁间窝顶为12∶00位置，在股骨外髁后壁前方5 mm处，于右膝11∶00位置，左膝1∶00位置，经胫骨隧道钻入克氏针定位，再用与移植肌腱直径相同的空心钻钻取股骨隧道。拉入带有EndoButton钢板的编织好的腘绳肌腱，钢板出隧道后翻转钢板，固定股骨端，用BioRCI-羟基磷灰石挤压螺钉和齿状螺钉固定胫骨端。再次检查膝关节稳定性和固定情况满意后，彻底冲洗关节腔，留置负压引流瓶，缝合切口，踝部至大腿用弹力绷带包扎。

1.2.2 双束重建术 常规前内前外联合入路，再做前内侧辅助小切口。明确诊断，处理合并的半月板及软骨损伤。有半月板损伤者行半月板成形术。用前述单束重建方法切取、编织肌腱。将缝合好的肌腱各折叠成两股，分别测量每根移植腱的直径。修整受损前交叉韧带，残端保留至少2 mm。首先使用附加的前内入路先建立后外侧束股骨隧道。隧道内口定位于股骨髁间窝外侧壁远端靠后的位置即9∶30或2∶30位置。钻入导针使其临近股骨髁，刚好位于内侧半月板上方。屈膝关节110°，使用比后外束移植物直径小1 mm的空心钻钻取隧道。然后采用前述单束重建胫骨隧道建立方法，建立胫骨隧道，隧道应能容纳两束移植物。最后进行前内束股骨隧道钻孔。在髁间窝后部皮质的10∶30到11∶00过顶位放置6～7 mm偏移的股骨瞄准器。插入导针，用比移植物直径小1 mm的空心钻钻入30～35 mm，再用系列扩张器扩大隧道。选择相应长度EndoButton钢板，将后外侧束和前内侧束移植物依次置入股骨隧道，钢板出隧道后翻转EndoButton钢板，固定股骨端。以BioRCI-羟基磷灰石挤压螺钉固定胫骨端。其余步骤同单束重建。

1.3 术后康复

术后在完全伸膝位用可调节卡盘支具固定3周。术后1～2 d，放于下肢功能锻炼机上行股四头肌被动活动；3～15 d，行患肢直腿抬高训练，3周后扶拐下地行走，关节全弯曲锻炼；术后3个月，恢复轻量体育锻炼；术后6个月，开始适当体育锻炼。

1.4 评价方法

记录患者住院时间、手术用时、发热天数（体温37℃以上）和手术后影响膝关节功能的并发症、IKDC、Lysholm评分。应用统计软件SPSS13.0进行统计学处理。所有计量资料结果以均数±标准差（s）表示，若符合正态分布且方差齐，采用两独立样本t检验；若不符合正态分布，采用Mann-WhitneyU检验。计数资料采用χ2检验，P＝0.05为检验水准。

2 结果

2.1 两组一般情况的比较

两组病例均获得超过9个月的随访，无一例发生术后并发症。两组住院时间、手术用时、发热天数和术后并发症经过统计学检验，无显著性差异。双束重建由于比单束重建多钻取一个骨隧道、多一道股骨隧道固定程序，手术时间明显长于单束组（见表1）。

表1 两组住院时间、手术用时、发热天数和术后并发症的比较（s）

表1 两组住院时间、手术用时、发热天数和术后并发症的比较（s）

注：两组患者的住院时间、发热时间、并发症等差异均无统计学意义，但*单束组的手术时间明显短于双束组（t＝0.543，P＝0.012＜0.05）。

组别 例数 住院时间（d） 手术耗时（min） 发热时间（d） 并发症（例）A组 15 14.5（14～17） 70.5（60～90）*3.3（2～5）0 0.523 0.012 0.246 B组 15 14.8（14～20） 95.4（78～120） 3.6（3～5） 0 t值 0.146 1.265 0.861 P值

2.2 两组患者术前及术后3、6、9个月IKDC评分比较

两组术后IKDC评分均较术前高，评分随时间延长而增加，且双束组高于单束组；但术后3个月时两组患者的IKDC评分比较（t＝0.985，P＝0.458）、术后6个月时两组患者的IKDC评分（t＝1.356，P＝0.387）及术后9个月时两组患者的IKDC评分（t＝1.546，P＝0.265）差异均无统计学意义，见表2。

表2 两组患者术前及术后3、6、9个月IKDC评分比较（s）

表2 两组患者术前及术后3、6、9个月IKDC评分比较（s）

注：两组IKDC评分随时间逐渐增加，且B组较A组为高，但P＞0.05，差异无统计学意义。

组别 例数 术前 术后3个月 术后6个月 术后9个月A组0.536 0.458 0.387 0.265 15 47±17 56±14 64±16 77±15 B组 15 42±21 60±15 71±12 83±14 t值 0.542 0.985 1.356 1.546 P值

2.3 两组患者术前及术后3、6、9个月Lysholm评分比较

两组术后Lysholm评分均较术前高，评分随时间延长而增加；但术后3个月时，两组患者的Lysholm评分（t＝0.049，P＝0.857）、术后6个月时两组患者的Lysholm评分（t＝0.078，P＝0.938）及术后9个月时两组患者的Lysholm评分（t＝0.543，P＝0.587）差异均无统计学意义，见表3。

表3 两组患者术前及术后3、6、9个月Lysholm评分比较（s）

表3 两组患者术前及术后3、6、9个月Lysholm评分比较（s）

注：两组Lysholm评分随时间逐渐增加，但P＞0.05，差异无统计学意义。

组别 例数 术前 术后3个月 术后6个月 术后9个月A组0.987 0.857 0.938 0.587 15 49±24 61±19 73±18 83±17 B组 15 48±16 60±21 74±19 88±12 Z值 0.016 0.049 0.078 0.543 P值

3 讨论

Girgis等［2］根据ACL止点纤维的分布范围和屈伸过程中韧带紧张度的差异，将ACL大致分为小的前内束（AMB）和大而粗的后外束（PLB）。AMB平均长度32 mm，PLB平均17.8 mm。研究表明，ACL极限抗张力强度（2020±264）N，最大形变（15.9±3.5）mm。ACL刚度为240N／mm，弹性模量为278 MPa，极限抗张强度为35MPa［3］。一般日常活动ACL受力为445 N，运动时为500～1000 N，平均断裂强度为1730 N。AMB和PLB相辅，共同维持膝关节的稳定性。阻止膝关节屈曲时胫骨在股骨上的前移由AMB完成；阻止膝关节伸直时胫骨在股骨上的前移由PLB完成，同时PLB提供抵抗膝关节过伸的主要力量，辅助限制胫骨在股骨上的旋转及抵抗肢体的内外翻应力。

世界首例ACL双束重建是1987年Zaricznyj［4］进行的单股骨隧道双胫骨隧道导入“Y”形肌腱双束重建术，此后ACL双束重建的基础研究与临床研究被广泛重视。双束重建通过导入两根替代腱模拟正常ACL的解剖试图恢复膝关节的前直向稳定性及旋转稳定性。双束重建在初步临床应用中取得了较好效果。Guardamagna、Yagi、Cuomo等人［5，6，7］采用不同的方法对单、双束重建进行了实验室模拟，结果均显示双束法在恢复膝关节的前直向稳定性和旋转稳定性上优势突出。但这与临床报道的结果差别很大。Jarvela等［8］的研究显示，双束重建能比单束重建更好地恢复旋转稳定性，在恢复前向稳定性上二者无差异。AsagumoH［9］进行了单双束ACL重建的回顾性研究，结果表明双束组中伸膝角度受限（大于5°）的患者比单束组明显多；胫骨前向松弛度、KT2000测量值、膝关节伸屈肌力和旋转稳定性等方面两组均无差异。双束重建也有其弊端：需在股骨髁及（或）胫骨平台各钻取2个骨道，手术本身难度较单隧道单束重建ACL明显增加，手术时间相应延长；较多的骨道也使隧道口的定位难度加大，对术者技术水平要求较高；同时膝关节丢失骨量较多，有股骨外侧髁骨折的风险，若后期需要ACL重建翻修则非常不利；髁间窝撞击及由此引发的伸膝受限的发生率会大大增加。

本研究中术后A、B两组Lysholm评分较术前均有提高，且得分随时间逐渐增加，但P＞0.05，差异无统计学意义。此结果与目前所有文献报道结果一致。我们分析这与纳入的病例数目少（本研究仅30例）、随访时间不够长有很大关系；还有可能是单束重建骨隧道并非正好建立在前内侧束或者后外侧束的解剖位置，而是在二者的中心部分重建，同时恢复了前内束及后外束的大部分功能，我们认为这是双束与单束重建疗效相似的更为重要的原因。很多陈旧性损伤的患者，前交叉韧带的附丽点已无法辨认，根本无法做到真正意义上的双束解剖重建。另外Lysholm评分是主观评价，误差不可避免。理论上讲双束重建应较单束重建能够更好地恢复正常前交叉韧带的生物力学特性，在控制胫骨前后移位和关节旋转方面优势突出，但实践证明双束重建还是不能达到自然前交叉韧带的效果。本研究两组IKDC评分均较术前增高，得分随时间逐渐增加，且双束组较单束组为高，但P＞0.05，差异无统计学意义。这与目前大多数研究结果没有差异。说明就患者的主观感受而言，双束重建与单束重建在恢复膝关节稳定性方面，是没有差异的。总的来说双束重建是大趋势，其临床疗效仍有待大宗病例长期随访观察。

［1］LaPrade RF，Wentorf F.Diagnosis and treatment of posterolateral knee injuries.Clin Orthop，2002，402：110-121.

［2］Girgis FG，Marshall JL，Monajem A.The cruciate ligaments of the knee joint.Anatomical，functional and experimental analysis［J］.Clin Orthop Relat Res，1975，（106）：216-231.

［3］Mu sahlV，Lehner A，Watanabe Y，et al.Biology and biomechanics［J］.Sports-related In juries，2002.14（2）：127-133.

［4］Zaricznyj B.Reconstruction of the anterior cruciate ligamentof the knee using a doubled tendon graft［J］.Clin Orthop Relat Res，1987，220（19）：162-175.

［5］Guardamagna L，Seedhom BB，Ostell AE.Double-band reconstruction of the ACL using a synthetic implant：A cadaverie study of knee laxity［J］.JBone Joint Surg，2004，9（4）：372-379.

［6］Yagi M，Kuroda R，Nagamune K，et a1.Double-bundle ACL reconstruction can improve rotational stability［J］.Clin Orthop Re1at Res，2007，454（1）：100-107.

［7］Cuomo P，Giron F，Bull A，etal.Double bundle anterior cruciate ligament reconstruction：an in vitro biomechanical study［J］.JBone Joint Surg Br Proceedings，2006；88-B：426.

［8］Jarvela T.Double-bundle versus single-bundle anterior croeiate ligament reconstruction：A prospective，randomize clinical study［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2007，15（5）：500-507.

［9］A sagum Oh，K im u raM，Kobayash iY，et a l.Anatomic recon-struction of the ACL using double bundle ham string tendons surgical techniques，clinical outcomes，and complications［J］.Arthroscopy，2007，6：602-609.

Treat Anterior cruciate ligament injuries w ith double-bundle reconstruction of double femoral tunnel single tibia tunnel

WEISai1，CUN Hong-mei2，LIU Zhi-bin1

（1.2nd Ward of 1st Orthopedics，YanAn University Affiliated Hospital；2.YanAn People's Hospital，Yan'an 716000，China）

ObjectiveTo compare the clinical outcomes of double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction with that of single-bundle reconstruction，and make an objective evaluation.M ethods In this research thirty patients with unilateral anterior cruciate ligament injuries were treated with ligament reconstruction operation.According to the doctors suggestion，patients'condition and wishes，all the patients were divided into two groups.In group A 15 caseswere treated with single-bundle reconstruction.In group B 15 cases were treated with double-bundle reconstruction.Filled the IKDC subjective knee evaluation form and Lysholm scale when 3 months，6 months and 9 months.And make statistics analysis，to evaluate the clinical value of the two methods.Results At 3 months、6 months，9 months postoperatively，there were no significant differences in both IKDC and Lysholm scores between the two groups.ConclusionCompare to the single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction，double-bundle reconstruction has no advantage in improving IKDC and Lysholm scores.Both of them can well reconstructive knee's stability and improve the patients'quality of life.

Anterior cruciate ligament；double-bundle reconstruction；double femoral tunnel；single tibia tunnel

R68

A

1672－2639（2012）02－0034－04

2012－03－15；责任编辑 赵菊梅］