李小军，许瑞彬，王 启，刘延风，郭建峰，曹 强

（延安大学附属医院胸外科，陕西延安716000）

胸腔镜辅助小切口治疗创伤性血气胸对比研究

李小军，许瑞彬，王 启，刘延风，郭建峰，曹 强

（延安大学附属医院胸外科，陕西延安716000）

目的探讨胸腔镜辅助小切口治疗创伤性血气胸的临床疗效及其优点。方法将2007－12～2012－3 62例创伤性血气胸需要手术治疗的患者随机分成观察组和对照组，分别行胸腔镜辅助小切口（即VAMT组）、传统标准后外侧切口（即开胸组）手术进行治疗，比较二者的临床疗效。结果两组患者年龄、体重、肺部并发症发生率无显著差异（P＞0.05），但手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量、术后止痛剂用量、手术切口长度、住院天数有显著差异（P＜0.05）。结论胸腔镜辅助小切口具有创伤性小，术后恢复快，手术时间短等优点，是一种治疗创伤性血气胸的较佳治疗方法，值得临床进一步推广应用。

胸腔镜辅助小切口；创伤性血气胸；手术治疗

创伤性血气胸在胸外科极为常见，传统方法是早期行胸腔闭式引流，多数患者经保守治疗后多数可达到痊愈。但仍有20%左右的患者需要进一步手术治疗，传统手术创伤较大，术后易出现并发症，而我院采用胸腔镜辅助小切口治疗创伤性血气胸取得了满意效果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

将延安大学附属医院心胸外科2007-12～2012-03需要手术的62例创伤性血气胸患者随机分为观察组和对照组，即胸腔镜辅助小切口组和传统手术组。观察组30例，男23例，女7例，其中肺裂伤19例，刀刺伤3例，膈肌损伤2例，肋间动脉出血4例，心脏破裂1例，连枷胸1例；对照组32例，男24例，女8例，其中肺挫裂伤21例，心脏破裂伤2例，刀刺伤3例，膈肌损伤3例，脾破裂2例，连枷胸1例。两组患者的年龄、体重及临床诊断等资料无显著差异（P＞0.05），无可比性。

1.2 手术方法

①胸腔镜辅助小切口组（观察组）：本组患者均采用全麻双腔插管静脉复合麻醉。根据损伤情况取仰卧位或健侧卧位，常规消毒铺巾，常规选择腋中线第6或7肋间做一长约1.5 cm的切口（术前已行胸腔闭式引流术者，可经原切口置入胸腔镜）。置入胸腔镜观察，先吸除胸腔内积血，再观察损伤部位。根据探查结果决定选择操作小切口，通常选取腋前线第5肋间做长约5～8 cm切口，也可以选择胸部伤口作为操作小切口。采用电凝法、套扎法止血，经辅助切口行肺裂伤修补、膈肌裂口修补、修补破裂心脏等。对于严重的肺裂伤、疑有支气管断裂、大量出血或胸腹联合伤致胸腹腔脏器损伤需要修补的患者，则可以根据情况转为传统开胸手术。②传统后外侧开胸手术组（对照组）：麻醉及体位同胸腔镜辅助小切口组。切口选择标准后外侧切口，长约15～25 cm。进胸后用开胸器撑开肋骨，暴露手术视野，探查胸部损伤位置、部位及范围，决定行肺裂伤修补、膈肌修补等。对于损伤部位距切口较远者，需要适当延长切口，以便顺利操作。

1.3 观察指标

患者手术时间（min）、术中出血量（ml）、术后胸腔引流量（ml）、术后止痛剂量情况（g）、手术切口长度（cm）、呼吸系统并发症（例）、住院天数（d）。见表1与表2。

表1 观察组和对照组患者各项评价指标

本组手术胸腔镜辅助小切口中转常规开胸手术2例，1例因心包出血，心包填塞而出现心脏骤停死亡。术后呼吸系统并发症（肺炎、肺不张），观察组出现1例，对照组有3例，二者无显著差异（P＞0.05）。观察组手术时间（60.97±15.89）min，术中出血量（124.83±23.98）ml，术后引流量（453.00±65.91）ml对照组手术时间（100.03±20.46）min，术中出血量（200.94±57.23）ml，术后引流量（471.88±76.18）ml。2组手术时间、术中出血量、术后引流量，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 手术切口及术后使用止痛剂情况

表2 观察组和对照组患者各项评价指标

1.4 统计学方法

采用PEMS3.1统计软件包进行数据处理。计量资料以均数±标准差（s）表示，采用t检验分析，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

观察组手术切口长度为（7.93±2.81）cm，止痛剂用量为（2.57±0.87）g，对照组为（20.03±2.07） cm，止痛剂用量为（5.06±3.50）g。观察组切口小于对照组（P＜0.05），且术后止痛剂用量小于后外侧切口组，说明胸腔镜辅助下小切口组疼痛有差别，低于后外侧切口组。

3 讨论

本组临床资料显示，传统剖胸手术切口较长，横断背阔肌，创伤大，术中出血多，手术时间及术后疼痛时间长及肋间神经痛不利于术后心肺功能的恢复。同时传统手术发生术后并发症的风险也较高［1］。此外血胸行胸腔闭式引流时，胸引管位置等因素导致引流不畅，容易导致凝固性血胸，最终需要手术剥除纤维板，如治疗不及时，还可能继发感染引起脓胸。胸腔镜辅助下小切口手术组的术后疼痛要明显小于后外侧切口组，且具有较少的术后并发症。认为主要原因是微创手术的创伤要少于标准后外侧切口手术，术中沿前锯肌肌间入路不横断尤其是背阔肌，且切口长度及肋间挣开的程度小，故手术后疼痛小［2］。通过胸腔镜辅助小切口手术，尽早了解胸部损伤情况，进行止血及清除胸腔内积血，减少了凝固性血胸或脓胸等并发症的发生率。参考相关报道［3］及我科经验总结，我们认为下列情况应应用胸腔镜辅助小切口及时处理：①大量胸腔内出血，经积极输血、补液后循环功能仍不稳定者应立即胸腔镜探查手术；②行胸腔闭式引流后持续漏气，出现肺不张或复张不理想者；③胸腔内持续出血，经胸腔闭式引流后8 h仍有活动性出血，或每小时出血量达200～300 ml并持续3 h以上，虽然循环功能稳定，亦应该手术；④凝固性血胸或脓胸。虽行胸腔闭式引流术，但积血无法完全引出，或脓胸形成；⑤怀疑合并膈肌或其他脏器损伤，需要手术修补。本组病例采用辅助小切口手术治疗30例，我们体会辅助小切口配合胸腔镜治疗具有以下优点：①皮肤切口5～8 cm，创伤小，术后病人疼痛较轻；②胸腔镜可以增加腔内照射，补充手术视野，暴露充分，利于准确、快速进行手术操作，缩短了手术时间［4］；③胸腔镜结合传统手术器械，符合传统手术操作者和初学者的习惯，更适合基层医院推广使用，同时可以减少手术材料，如一次性切割缝合器等的消耗，明显减轻患者经济负担；④通过胸腔镜探查损伤部位，据此选择小切口的部位，能使操作更顺利、便捷，在小切口下完成止血，以及肺裂伤修补、膈肌损伤修补、肺叶楔形切除等。不仅缩短了手术时间，而且操作可靠、准确，出血较少。胸腔镜能够全面、直观地观察心、肺、纵隔内器官，在确定损伤部位、程度及范围方面具有独特优势，辅助以小切口，可以及时、准确地进行胸部损伤的诊断与治疗，便于操作，安全可靠［5］。胸腔镜辅助小切口手术治疗创伤性血气胸疗效显著，缩短了手术及患者住院时间，恢复快、并发症少、创伤小，优于传统的开胸手术，是治疗创伤性血气胸的较好方法，值得临床推广应用［6］。但是，VAMT治疗创伤性血气胸仍具有一定的局限性，不能完全取代传统手术［7］。主要体现在以下几方面：①麻醉技术要求较高，为了使术侧肺萎陷，需要单肺通气，不能耐受单肺通气的患者限制使用VAMT；②VAMT不同于传统手术，操作难度及要求较传统剖胸直视手术高；③当遇到心脏及大血管损伤大出血伴休克而需积极抢救生命时，此时应果断延长切口转常规开胸手术，以免延误抢救时机，本组有2例中转常规开胸手术治疗；④对于胸膜广泛粘连者、气管、食管等特殊部位的胸外伤也应常规开胸手术［8］。随着现代外科的发展，微创化原则已深入外科各个领域，胸腔镜技术在胸外科领域中的应用也取得了进一步发展，它在胸部损伤的诊断和手术治疗中显示出其诸多优点［9］，只要掌握胸腔镜辅助小切口的适应征，对多数胸部疾病的诊治会有重大意义［10］。总之，胸腔镜辅助小切口是创伤性血气胸较理想的治疗办法，值得临床进一步推广应用。

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Com parative study of Video-assisted m ini-thoracotom y and traditional thoracotom y in the treatment of traumatic hemopneumothorax

LIXiao-jun，XU Rui-bin，WANGQi，LIU Yan-feng，GUO Jian-feng，CAO Qiang

（First Affiliated Hospital of Yan'an University，Yan'an shaanxi716000，China）

ObjectiveTo investigate the clinical effect and advantage of Video-assisted mini-thoracectomy in the treatment of traumatic hemopneumothorax.M ethods 62 cases of traumatic hemopneumothorax who need operation treatment from 2007 December-2012 March were random ly divided into the observation group and the control group，were treated by Video-assisted mini-thoracectomy（group VAMT），the traditional standard posterolateral thoracotomy（i.e.open chest operation were treated），comparing the two clinical effect.Results Two groups of patients age，body weight，the incidence of pulmonary complications had no significant difference（P＞0.05），but the operation time，bleeding volume，postoperative pleural drainage，postoperative analgesic consumption，operation incision length，length of hospital stay have significant difference（P＜0.05）.ConclusionVideo-assistedmini-thoracotomy（VATM）has little injury，quick recovery after operation，short operation time and is a better treatment of traumatic hemopneumothorax，worthy of further clinical application.

Video-assisted mini-thoracectomy；Traumatic hemopneumothorax；operation treatment.

R655

A

1672－2639（2012）02－0024－03

2012-05-02；责任编辑 赵菊梅］