欧艳秋，刘小清，麦劲壮，韩凤珍，陈寄梅，潘微，庄建

我国先天性心脏病(简称先心病)约占活产新生儿的7‰～8‰［1］，其中复杂性先天性心脏病(CCHD)占20%左右，是导致流产、死胎、死产、新生儿死亡以及国民残疾的主要原因［2］。由于胎儿产前诊断技术及设备要求高，在我国只有少数医疗机构开展了胎儿超声心动图检查，CCHD在非活产缺陷儿中的发生情况缺乏研究数据。我院早在80年代即开始应用胎儿心脏彩色超声进行产前筛查诊断CCHD研究［3］，积累了多年胎儿CCHD研究病例。本研究的目的是了解我院非活产缺陷儿病例中CCHD的的检出和诊断情况，为有效监测此病提供依据。

1 资料与方法

研究对象:资料通过本院电子病历系统所得。研究对象的入选标准和步骤:①选取2005-01-01至2010-12-31期间，在我院建档登记的孕期妇女共14342例。②逐条核实所有非活产病例的出院诊断。③凡怀疑胎儿有心脏结构异常或母亲有高危因素者，需进一步作胎儿超声心动图检查。④双胎妊娠按一例计算。⑤对入选病例，分析非活产胎儿缺陷的种类及胎儿CCHD的亚型分布、诊断手段和诊断孕周等。本研究得到广东省人民医院医学伦理科同意。

筛查方法:①非活产病例:包括所有自然流产、死胎、死产以及选择性终止妊娠病例。②非活产缺陷儿:具有先天性缺陷的非活产胎儿，包括先心病、胎儿水肿综合征、总唇腭裂、多指(趾)、神经管畸形、内脏膨出等先天性畸形。③CCHD:主要包括完全性/纠正性大动脉转位，单心室，右心室双出口，完全性房室间隔缺损，永存动脉干，肺动脉闭锁，完全性肺静脉异位引流，左心发育不全综合症，肌部或多发室间隔缺损，Ebstein’s畸形，完全型心内膜垫缺损，主动脉弓离断，主动脉缩窄，内脏心房异位，法乐四联症，右心室发育不良，主肺动脉间隔缺损，左冠状动脉起源于肺动脉。包含一种或多种CCHD类型的病例按一例CCHD统计。同时存在的多种简单型先心病不列为CCHD。④母亲高危因素:包括高龄妊娠、妊娠前3个月母亲有病毒感染史或服用致畸药物史;有长期接触化学毒物或放射线史;患有血液病、内分泌病、结缔组织疾病、心血管疾病或遗传病;以往有心内、心外畸形或死胎等不良生育史;有心脏病家族史。⑤胎儿高危因素:包括胎儿心外畸形或染色体异常;宫内发育异常;羊水过多、过少;胎儿心率过快、过慢或节律不齐等。所有入选病例均经过产科超声或三维彩色超声筛查。图1

图1 胎儿先心病筛查流程图

非活产缺陷儿排除标准:单纯的羊水过多或过少，脐带绕颈，胎儿宫内生长发育迟缓;未经产科超声或三维彩色超声筛查;母亲或胎儿有高危因素，未进一步作胎儿超声心动图检查者。

统计学分析:计量资料以均数±标准差描述，计数资料以构成比、检出率描述。显著性检验采用χ2检验，P＜0.05有统计学意义。统计软件为SPSS 19.0。

2 结果

入选病例特点:研究期间在我院建档登记的孕期妇女共14342例，13797例活产(96.20%)，545例非活产(3.80%)，其中非活产缺陷儿249例(249/143421.74%，为本研究主要研究对象)。249例非活产缺陷儿中有双胎妊娠4例，4例中均有一胎存在缺陷，另一胎正常(未纳入本组)。入选孕母均为中国汉人，最小孕母年龄15岁，最大孕母年龄44岁，平均年龄(29±5)岁，中位年龄30岁。

非活产缺陷儿先心病的检出率及CCHD亚型分布:14342例胎儿及新生儿中，先心病157例，总检出率为10.95‰。249例非活产缺陷儿中，先心病52例，占非活产缺陷儿先心病的检出率为20.89%，其中简单先心病9例，占非活产缺陷儿的3.61%;CCHD 43例占非活产缺陷儿的17.27%，其他先天性疾病197例(79.12%)。43例CCHD的亚型比例分布在249例非活产缺陷儿中依次是:完全性房室间隔缺损为52‰(13例);右心室双出口为 36‰(9例);单心室为32‰(8例);大动脉转位24‰(6例);左心室发育不良综合征、Ebstein综合征和主动脉缩窄各为16‰(各4例);法乐四联症12‰(3例);完全性肺静脉异位引流、右心室发育不良和永存动脉干各为4‰(各1例)，因在43例CCHD胎儿中有11例同时存在两种或两种以上的CCHD，累计54例次。

非活产缺陷儿的非活产原因:249例非活产缺陷儿中，自然流产28例(11.24%);死胎47例(18.88%)，死产2例(0.80%)，选择性终止妊娠172例(69.08%)。引产的主要原因是先心病合并了心外畸形，或者同时发生了多种简单先心病，43例CCHD胎儿中，41例均行选择性终止妊娠，占CCHD的95.35%，2例CCHD发生死胎，占CCHD的4.65%。CCHD胎儿孕母年龄范围为21～41岁，平均年龄(28.9±3.7)岁，中位年龄为29岁。

非活产缺陷儿CCHD检出率与性别的关系:249例非活产缺陷儿中CCHD的检出率女性高于男性(30.38%vs 14.55%)，差异有统计学意义(P=0.0086)。表1

表1 249例非活产缺陷儿不同性别的CCHD检出率的比较

非活产缺陷儿CCHD合并心外畸形及染色体异常的情况，43例CCHD中，合并一种心外系统的先天畸形 11例(25.58%)，合并两种畸形的 2例(4.65%)，合并 3种或以上心外畸形的 1例(2.33%)，未合并心外畸形的29例［67.44%，其中7例(24.13%)为单一的CCHD，22例(75.85%)为同时存在两种或以上亚型的CCHD］。43例CCHD中，染色体异常4例［9.3% ，其中2例(4.65%)为18三体综合征，1例(2.32%)为 21三体综合征，1例(2.32%)为13三体综合征］，其余39例未见异常。

非活产缺陷儿超声心动图诊断CCHD情况:43例CCHD，诊断孕周范围为16～39周，平均诊断孕周为(26.9±4.9)周。17周前诊断(包括17周)1例，占总CCHD例数的2.33%，为左心室发育不良综合征合并室间隔缺损;18～19周诊断4例，占9.30%，类型为法乐四联症、完全性房室间隔缺损、永存动脉干和单心室;20～30周诊断(包括20周和30周)29例，占67.44%，主要类型为完全性房室间隔缺损;30周以后诊断9例，占20.93%，主要类型为右心室双出口。

3 讨论

暨今在国内外，胎儿超声心电图一直是产前心脏缺陷的主要诊断手段［4］。本研究的有关人员于80年代后期开始应用胎儿超声心动图进行产前筛查诊断研究［3］，2001年胎儿超声心动图诊断胎儿先心病的敏感性已达92%，特异性95%，阳性预测值91%，阴性预测值96%，具备了本研究的技术条件［5］。本研究立足于我院胎儿超声心动图检查的平台，对非活产缺陷儿中CCHD的检出情况进行了研究。

本研究发现，CCHD在非活产缺陷儿中的检出率为17.27%。根据北京对84062例围产儿的研究数据和台湾对238143例活产儿的研究数据推算活产儿中CCHD 的发生率分别为 0.7‰和 1.9‰［6，7］。由于国内外对非活产缺陷儿中先心病的发生情况报道较少，研究方法不一致，在此难以对不同研究数据作出比较。然而，最接近的研究数据为广东省妇幼卫生检测暨年报资料汇编(2001～2005年)，数据显示2005年我省围产儿中缺陷发生率为万分之241.9，先心病发生率为万分之53.3，按CCHD占所有先心病的20%计算，围产期缺陷儿中CCHD发生率约为4.41%。由此推算，CCHD在非活产病例中的检出率可能明显高于围产期病例。本研究43例CCHD胎儿中，95.35%孕母选择性终止妊娠，可见，产前诊断CCHD以及优生优育政策明显降低了活产儿中CCHD的发生率。分析本研究中非活产缺陷儿CCHD亚型分布，最常见为完全性房室间隔缺损，其次是右心室双出口、单心室、大动脉转位、左心室发育不良综合征等。北京84062例围产儿研究中报道的非活产儿中的CCHD亚型分布排序依次是:①完全性房室间隔缺损;②法乐四联症;③右心室双出口，单心室和大动脉转位［6］。与本研究基本一致，反映了在非活产儿中CCHD的分布趋于稳定。

本研究中的数据仅限于广东省人民医院的资料研究所得，具有一定的选择偏倚。然而，我省现阶段具有胎儿先心病产前诊断资格的医院为数尚少，而且各医院诊断胎儿CCHD技术水平不一致，难以在所有医院中实现随机抽样研究，本研究为现阶段我国非活产儿CCHD研究提供了重要数据。

［1］刘小清，麦劲壮，庄建.先天性心脏病流行病学研究方法新认识.中国循环杂志，2011，26:74-76.

［2］丁文祥.复杂性先心病的外科治疗进展.心肺血管病杂志，1997，2:87-88.

［3］吴桂萍，李虹.胎儿超声心动图研究.中国超声医学杂志，1998，7:52-55.

［4］郑敏文，孙立军，宦怡，等.先天性心脏和大血管畸形的电子束计算机断层摄影术诊断—与超声心动图的对照研究.中国循环杂志，2004，19:450-453.

［5］潘微，吴桂萍，李渝芬，等.900例胎儿超声心动图诊断胎儿先天性心脏病的体会.岭南心血管病杂志，2001，7:180-182.

［6］Yang XY，Li XF，Lu XD，et al.Incidence of congenital heart disease in Beijing，China.Chin Med J(Engl)，2009，122:1128-1132.

［7］Wu MH，Chen HC，Lu CW，et al.Prevalence of congenital heart disease at live birth in Taiwan.J Pediatr，2010，156:782-785.