赵洁 盖国忠

原发性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是世界上发病率最高的恶性肿瘤之一，占每年新发恶性肿瘤的4%，且在世界范围内发病率逐年上升[1]。虽然外科手术切除仍然是治疗HCC最为有效的方法，但是大多数患者就诊时已丧失外科手术的时机。研究表明从AFP升高到亚临床HCC成立需10个月左右，提示早期诊断完全可能[2]。目前，多种肿瘤标志物联合使用以提高诊断的灵敏度和特异度，已成为肿瘤诊断研究的趋势。本研究选择甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)、甲胎蛋白异质体(α-fetoprotein heterogeneity3，AFP-L3)、高尔基体(Golgi protein-73，GP73)及舌下络脉等指标进行观察[3-5]，总结其对HCC的早期诊断的价值及相关影响。

1 对象与方法

1.1 临床资料

所有病例均为天津市传染病医院2008年10月至2010年11月期间住院或门诊患者，共计170人，并同期选择天津市传染病医院职工身体健康者6人作为健康对照。检测对象中，男性120例，女性56例，年龄在20～80岁之间，平均年龄(48.3±15.5)岁。慢性肝炎、肝硬化及HCC各组均已接受常规及对症治疗。所有检测对象分成4组，其中正常对照组6例；慢性乙型病毒性肝炎(以下简称慢性肝炎)组34例；乙型病毒性肝炎后肝硬化(以下简称肝硬化)组65例；HCC组71例。各组间年龄及性别构成比无统计学差异，具有可比性(P>0.05)。

1.2 观察内容

1.2.1 舌下络脉 舌下络脉的主干和分支形态、走行、宽径、长度、色泽及舌腹面细络有无充血、怒张、瘀血斑点、瘀血丝等。

1.2.2 血清标本 检测对象清晨空腹以一次性标准采血管抽取静脉血5 ml，迅速分离(3000转/分；1.5分)血清，-20℃以下速冻贮存(贮存时间不超过三个月)，备测。其中AFP、AFP-L3采用电化学发光法(ECLIA)检测；GP73采用酶联免疫法(ELISA)检测。

1.3 辨证及舌下络脉评分标准

1.3.1 舌下络脉评分标准 参考《中医基础―肿瘤诊断之中医四诊》中舌脉的评分标准。

1.3.2 血清各指标判定标准 AFP结果判断的参考范围：非肝癌(阴性)<200 ng/ml；肝癌(阳性)≥200 ng/ml。AFP-L3结果判定标准： 阳性为AFP-L3占总甲胎蛋白(AFP)比率≥10%；阴性为AFP-L3占总甲胎蛋白(AFP)比率<10%。GP73结果判断的参考范围：非肝癌(阴性)<150 ng/ml；肝癌(阳性)≥150 ng/ml。

1.4 统计学方法

各检测对象的证型、舌下络脉评分及分级均以统计学软件SPSS 11.5进行统计学分析，多个独立样本比较采用秩和检验；HCC诊断与多因素关系研究采用logistic回归分析。α=0.05。

2 结果

2.1 舌下络脉研究结果

观察176例检测对象的舌下脉络得出评分后，按评分进行分级(0分为1级，1～5分为2级，6～9分为3级，≥10分为4级)，所得结果见表1。分级后进行多个独立样本秩和检验，组内有显著差异(P<0.05)，组间两两比较亦有显著差异(P<0.05)。HCC组舌下脉络积分较非HCC组有显著差异(P<0.05)。

表1 HCC、肝硬化、肝炎及正常对照组的舌下络脉分布[例(%)]

注：HC=42.921，P=0.000；HCC组与非HCC组比较，HC=1946.000，P=0.000

2.2 AFP、AFP-L3、GP73对舌下络脉评分的影响

2.2.1 不同AFP、AFP-L3水平舌下络脉评分的差异 当分别以AFP≥200 ng/ml、AFP-L3(%)≥10%作为阳性判断标准时，全体检测对象的舌下络脉评分在AFP阳性者和AFP阴性者间无显著差异(P>0.05)；其在AFP-L3阳性者和AFP-L3阴性者间仍无显著差异(P>0.05)。见表2。

2.2.2 GP73检测对舌下络脉评分的影响 全体检测对象的GP73检测结果与舌下络脉评分经秩相关(Spearman’s等级相关)分析，两项指标间无相关性(P>0.05)。见表3。

表2 不同AFP、AFP-L3水平舌下络脉评分

注：AFP两组间比较，P=0.141；AFP-L3两组间比较，P=0.084

表3 GP73与舌下络脉评分的Spearman’s等级相关分析

注：aP=0.208

2.3 HCC诊断与AFP、AFP-L3、GP73及舌下络脉关系的logistic回归分析

以AFP、AFP-L3、GP73检测结果及舌下络脉评分为自变量a，以是否诊断HCC为结果变量b；以0.05为选入变量的显著性水准，0.10为剔除变量的显著性水准；采用向前逐步引入法logistic回归分析。结果显示引入回归方程的变量有3个，分别是AFP、GP73和舌下络脉。按其对HCC诊断的影响大小依次为GP73、舌下络脉、AFP，各变量均是HCC诊断的危险因素。

建立的logistic回归模型如下：

(注：a AFP、GP73、舌下络脉评分均引用检测值，GP73经对数转换后符合正态分布；b 结果变量赋值：诊断赋值为“1”；排除赋值为“0”；c GP73需取自然对数；d GP73需取自然对数。)

AFP、GP73、舌下络脉三因素联合检测诊断HCC的ROC曲线下面积(AUC)最大，为0.845(P=0.000)；明显超过其中任意1项单独检测(AFP：0.727；GP73：0.675；舌下络脉：0.730)或其中2项联合检测(AFP+GP73：0.804；AFP+舌下络脉：0.805；GP73+舌下络脉：0.771)的ROC曲线下面积(AUC)。见图1。

图1 AFP、GP73、舌下络脉分别检测及3因素联合检测诊断HCC的ROC曲线

3 讨论

HCC是常见的恶性肿瘤之一，其手术切除率低，总体预后差。目前临床上多采用AFP结合影像学技术如超声、CT、MRI等对HCC患者进行早期诊断，结果不尽人意。主要原因是虽然AFP测定在筛选HCC患者时起着重要作用，但由于常用的血清浓度200～300 ng/ml，参考值范围假阳性率和假阴性率均较高，使得AFP在区分HCC和良性肝脏疾病时具有局限性。因此，以血清AFP作为HCC的筛查指标已经受到了质疑，寻找新的HCC标记物已经成为HCC研究领域的热点。

近年来，随着基因技术、蛋白质组学、肿瘤免疫学等的飞速发展，一些潜在的新的肿瘤标记物被发现，其中AFP-L3、DCP、TGFβ1、VEGF、GGTⅡ和GP73等在HCC患者血清中的高表达受到了广大医学工作者的极大关注。尽管这些标记物并非HCC所特有，但在用于筛查肝硬化等特定人群、诊断HCC时都具有较高的敏感性和特异性，有望与血清AFP检测结果相互补充，作为HCC的复合标记物，提高HCC的诊断水平。这些新的标志物检测方法不同，对标本要求各异，检测成本相差很多，经过大量查阅文献和调查了解，笔者发现GP73、AFP-L3检测分别具有较高的诊断敏感度和特异度，且检测方法简单，检测成本不高，便于临床推广。

同时，笔者也注意到中医学在HCC早期诊断方面的优势。中医学早已有关于癌病的相关记载，如癓瘕、积聚、岩等。清·沈金鳌在《杂病源流犀烛》提出：“积聚徵瘕疝癖虽不一，但可总称为积，因积是停蓄之总称。”《医林改错》中说：“肚腹结块者，必有形之血所致。”癌病机理的研究中，血瘀学说被诸多学者所认可，但由于标准及量化问题，尚无突破性进展。大量临床及实验研究表明，舌下脉络与血瘀证关系密切，且舌下络脉诊法对慢性严重肝病的病情与预后判断具有价值，可作为辨证、用药和预后判断的辅助指标[6-8]。本实验也证实舌下络脉异常情况在HCC组与非HCC组间有显著差异，故选取舌下络脉作为血瘀证的代表性体征，对其进行评分及分级，比较HCC患者与非HCC患者间的差异。

本研究结果显示HCC患者舌下络脉评分明显升高，与非HCC患者间差异显著，且是一个有别于AFP、AFP-L3、GP73的独立指标。将四个指标进行logistic回归分析，发现AFP、GP73水平及舌下络脉评分被引入方程，再行ROC曲线分析发现AFP、GP73、舌下络脉三者联合对HCC的预警与早期诊断意义大于三者独立和两两联合检测。这提示GP73检测及舌下络脉评分可作为AFP的有力补充，因其检测便捷易行、容易掌握、价格适中，适用于HCC高危人群的预警和HCC的早期筛查。

参考文献

[1] 姚光弼.临床肝脏病学[M].上海:上海科学技术出版社,2004:621-638.

[2] 王宝恩,张定凤.现代肝脏病学[M].北京:科学出版社,2003:851-885.

[3] Kladney RD,Cui X,Bulla GA,et al.Expression of GP73,a resident Golgi memberane protein,in viral and nonviral liver disease[J].Hepatology,2002,35(6):1431-1440.

[4] Block TM,Comunale MA,Lowman M, et al.Use of targeted glyco-proteins to identify glycoproteins that correlated with liver cancer in woodchucks and humans[J].Proc Natl Acad Sci USA,2005,102(3):779-784.

[5] Jorge A, Marrero, Patrick P,et al.Gp73,a resident Glogi glycol protein,is a novel serum marker for heaptocellular carcinoma[J].J Hepatology,2005,43(6):1007-1012.

[6] 刘庆,岳小强,侯凤刚,等.血瘀证与肝癌关系浅析——附1010篇(本)相关文献分析[J].山东中医药大学学报,2003,27(2):92-94.

[7] 刘庆,岳小强,邓伟哲,等.应用舌诊综合信息分析系统对原发性肝癌舌质颜色的定量分析[J].中西医结合学报,2003,1(3):180-183.

[8] 高静东,岳小强,刘庆,等.原发性肝癌患者舌下络脉特征的聚类研究[J].浙江中医药大学学报,2007,31(5):567-568.