我们所说的放射性心脏损伤，指的是受到放射性物质辐射后产生的心脏病变，受损部位包括心包、心肌、心内膜、心脏瓣膜，还有传导系统及冠状动脉的损伤。发病原因主要包括乳腺癌、食管癌、肺癌等恶性肿瘤的放射治疗；战争中原子弹的投放，核反应堆的泄漏；放射性物质的误服误用以及长时间在X线照射下进行射频或介入治疗防护不当等。

针对第三种病因，即放射性物质的误服误用、长时间在X线照射下进行射频或介入治疗防护不当，卫生部根据《中华人民共和国职业病防治法》组织制定了《放射性心脏损伤诊断》标准作为强制性国家职业卫生标准。该标准规定了放射性心脏损伤的诊断标准及处理原则，主要适用于事故性照射所致心脏损伤的患者，其他受照人员也可参照执行。目前《放射性心脏损伤诊断》已于2012年3月15日公布，将于2012年8月1日起正式实施。

为了更好的宣传该标准，我们特别采访了标准主要起草人、北京大学第三医院肿瘤化疗放射病科副主任医师张照辉。她对标准的制定背景、编制依据、实施意义等内容都做了详细解读，希望通过她的解读，可以帮助使用者正确的理解该标准，使标准得到有效实施。

标准命名 从“心肌损伤”到“心脏损伤”

张照辉透露，标准刚开始立项的时候，标准名称并不是现在的《放射性心脏损伤诊断》，而是《放射性心肌损伤诊断》。

“后来查了很多国内外的文献资料，结合临床经验，在跟多位专家充分讨论后觉得，心肌损伤只是心脏损伤的一部分，放射性心脏损伤还包括冠状动脉损伤、心内膜损伤等，如果标准名称只是单纯的叫做心肌损伤，不能很好的概括放射性心脏损伤，比较片面。于是就把标准名称改为了《放射性心脏损伤诊断》。”

正如张照辉所言，在已发布的《放射性心脏损伤诊断》中的第三章术语与定义中，放射性心脏损伤的定义是“心脏受到一次或在短时间（数日）内受到多次外照射剂量达到10Gy或受到分次局部外照射的累积剂量达到45Gy引起的损伤，包括心包损伤、心肌损伤、冠状动脉损伤和心内膜损伤等（参照GBZ/T 191）。”这样定义，把可能放射性损伤的心脏各部分都包含进去了，比较全面，改后的标准名称也更加符合标准的立项制定目的。

不仅仅在确定标准的名称上费了一番周折，从2005年标准申请立项，2006年获得批准，再到2012年正式批准发布，标准的制定总共花去了起草组6年的时间。张照辉表示制定的过程中经历了很多曲折。“专家们对我们的标准都很重视，给出了很多的意见，再结合我们自己的临床经验，对标准文本改了很多稿，也开了好几次的标准讨论会，不光是标准的名称和格式改动多次，就连标准的内容也大改了好几回。”

制定背景 放射工作人员群体增加

与卫生部放射性疾病诊断标准专业委员会同期报批的《内照射放射病诊断》、《放射性甲状腺疾病诊断标准》不同，前两项标准都是根据之前已经发布过的职业病标准进行的修订，而《放射性心脏损伤诊断》属于首次制定。

对于制定背景，张照辉表示主要有两个方面。“第一个原因，是核与辐射技术的飞速发展。随着核与辐射技术广泛应用于国民经济的各个领域和社会相关部门，特别是核电站建设进入快速发展时期，放射工作人员群体大大增加。但是在其工作实践中，由于防护意识不够强，技术操作不规范，安防机构不完善和监管力度不够，时有意外事故发生，致受照者全身或胸部重要器官——心脏损伤。第二个原因是放疗，像胸部相关部位的肿瘤，包括食管下段癌、贲门癌、下纵隔肿瘤、左乳腺癌瘤床放疗，恶性淋巴瘤斗篷式放疗以及恶性血液病骨髓移植前清髓预处理等都会诱发不同程度的心脏损伤。”

由于自己也是北京大学第三医院肿瘤化疗放射病科的副主任医师，张照辉在大量的临床工作中积累了丰富的经验，通过对肿瘤病人的长期随访也发现了很多问题。“因为有临床经验，工作中我们也特别注意对病人的随访，这对标准的起草制定有很大的帮助。也让我们更加意识到，制定这项标准的重要意义，因为虽然标准主要针对的是放射工作人员，但是患者也同样适用。”

同时，编制《放射性心脏损伤诊断标准》也是完善放射性疾病诊疗体系建设的一部分。“拓展放射性疾病临床医生诊疗各类放射损伤的新知识和新技能，以更有效的为各种情况诱发的放射性心脏损伤患者进行诊断和治疗，也是制定本标准的一个目的。”

标准结构 从总到分 又从分到总

在标准结构上，起草组经历了从总到分、又从分到总的过程。

“这项标准的起草人都是做临床的，放射性心脏损伤并不能仅仅就说心脏损伤就可以，在临床上会牵扯到很多东西，比如说到底是心肌炎，心包炎，还是心瓣膜损伤等。开始的时候我起草了一个总述结构的，后来自己琢磨琢磨，觉得还是得分开写，又写了一个分述的，把四种情况都包括进去，包括心包损伤、心肌损伤、冠状动脉损伤和心内膜损伤，这个过程中我基本上查阅了国内的所有文献资料和国外英文文献资料。但写成后又觉得太罗嗦，每种情况都有诊断的剂量阈值，各种情况剂量阈值也不相同，而且剂量阈值还是一个范围，受照剂量越大，发生损伤的几率越高，剂量越小，发生的几率就越低。”

后来经过标委会的反复讨论，觉得还是总述的标准结构比较清晰。“于是我们把所有的分述内容融合到一起，尽量做到简洁清晰，最后制定出现在的标准文本。在标准结构上，主要包括范围、规范性引用文件、术语和定义、诊断原则、诊断、放射性心脏损伤的分期与分度、附录几个部分。原报批稿中还包含治疗原则，考虑诊断标准不宜放治疗原则，这部分没有获批。

标准内容 方便职业病鉴定诊断

标准的第四章，给出了明确的诊断原则：根据受照史、受照剂量、剂量率、临床表现和辅助检查综合分析，并排除其他疾病，方能诊断（参照GBZ 112和GBZ 104）。

剂量阈值方面，标准规定急性照射剂量阈值为10Gy，分次局部照射累积剂量阈值为45Gy。附录A中对剂量阈值做了进一步的说明：放射性心脏损伤为确定性效应，存在剂量阈值，但因各种射线的能量不同，受照射情况各异，心脏受照体积不同，受照后出现不同程度的心脏损伤，本标准给出的致心脏损伤的剂量阈值是一个参考值。心脏损伤的程度与放射源性质、照射剂量、照射剂量率、照射次数、照射间隔时间、照射部位、照射体积等因素有关。照射剂量大、间隔时间短、受照范围大者出现时间早、程度重，一次大剂量照射比分次照射损伤严重。

同时，结合临床经验，标准起草组在标准文本中对放射性心脏损伤的临床表现给出了详细描述：1、急性放射性心脏损伤轻者临床症状不明显，重者表现为心包积液、心肌、冠状动脉和心内膜受累的相关症状，如心悸、气短、胸闷、胸痛、发热，并出现心脏杂音、心律失常、心包摩擦音等体征；当大量心包积液时可发生心脏压塞，胸闷、憋气等症状加重，并表现颈静脉怒张（Kussmaul’s征）、奇脉、心界扩大、肝肿大以及下肢浮肿等临床体征。2、急性放射性心脏损伤于照后1年内或数年甚至十几年后可迁延成为慢性损伤。轻者常无临床症状，严重者可出现与急性损伤相似的临床表现。如慢性心包炎渗出亦可导致心脏压塞，晚期有可能发展成为缩窄性心包炎；冠状动脉狭窄进而发展成为冠状动脉堵塞，出现心肌梗死的临床表现；慢性心肌及心内膜损伤常出现心律失常（如窦性心动过速、心脏传导功能异常）及心脏瓣膜狭窄或关闭不全等相应临床表现。

值得说明的是，在放射性心脏损伤的分期与分度部分中，主要参照的是1995年美国放射治疗肿瘤组织（RTOG）的急性放射损伤分度标准和RTOG/EORTC晚期放射损伤分度方案，进行分度判断（见表1）。

张照辉表示，结合我国的实际情况，同时为了便于标准操作，起草组在参照分度标准的同时，做了修改。“本来这个分度标准还有零度和五度，零度没有特别明确的判断标准，模棱两可，容易给职业病的鉴定带来问题，五度属于特别严重，现实生活中基本不可能发生，所以在标准中就分成了一到四度，便于诊断操作。”

职业现状 放射工作人员防护意识很强

“现在我国职业性的放射工作人员，发现有放射性心脏损伤的人很少。和十几年前相比，心脏介入治疗的防护措施有了很大进步，新一代影像设备的放射量也明显降低，只要严格按照手术标准操作和控制手术量，就不会对医护人员的健康造成显著伤害，而且现在放射工作人员的防护意识和防护水平都很强。就拿我们医院来说，北京市有15 000名左右的放射工作人员，每年有6 000名到8 000名左右的放射工作人员在我院进行放射体检，有的人是两年一次，有的人是一年一次，从数据上看，放射工作人员发生放射性心脏损伤的人数非常少，因为放射事故相对很少发生。由于放疗造成心脏损伤的人会有，如左侧乳腺恶性肿瘤、食管癌和肺癌等患者的放射治疗，其他情况一般很少采取这种治疗手段。”

表1 放射性心脏损伤的分期与分度

在《放射性心脏损伤诊断》标准正式出台前，我国临床上对于放射性心脏损伤的诊断依据是什么呢？张照辉表示，目前我国各医院临床上对于放射性心脏损伤诊断的主要依据是1995年美国放射治疗肿瘤组织（RTOG）的急性放射损伤分度标准和RTOG/EORTC晚期放射损伤分度方案。

“美国的分度表主要跟放射治疗有关，比较客观，因为我们通过事故去分度，目前还没有特别好的标准，因为没有那么多的事故可以参考，这个分度表目前国际上还都在用，是非常经典的一个分度表，国内临床大夫用的也特别多，所以我们在制定的标准中同样借鉴了这个分度表。”

对于如何更好的做好防护，张照辉也给出了一些建议。“在对乳腺癌、霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤放射治疗的过程中，要注意放射治疗的剂量、次数和时间的掌握，剂量不宜过大、时间不要太长。放疗照射区所包括心脏的容积尽量要小。在放射治疗的过程中要注意对心脏和肺的保护，必要时在隆突下用防护垫保护心脏，可降低对心脏的损害。长期从事放射治疗和放射投照的工作人员在执行放射治疗或在放射线下工作时应加强防护意识，提高技术水平，严格执行操作规程，防止射线接触过多，积极进行辐射防护。”