李奇孟 方伟杰 缪江伟 张斌斌 黄翔 宋旭阳 陈先全 蔡海荣 朱丽珍

[摘要] 目的 总结经12肋小切口肾窦内肾盂切开取石术的临床应用经验。 方法2005年9月～2010年12月共80例患者接受经12肋小切口肾窦内肾盂切开取石术，对手术入路、临床效果及并发症进行回顾性分析总结。 结果80例手术均获成功，未延长切口。平均手术时间92 min（60～150 min），术中平均出血量102 mL（50～210 mL），均未输血。术后36 h内均恢复进食。2例术后漏尿，分别于5 d、7 d后消失。7例有小结石残留，行体外冲击波碎石和药物排石治疗，结石排出。3例鹿角形结石患者取石时出现肾盂撕裂，借助Fr10导尿管的气囊将回缩的肾盂组织牵出以方便缝合，效果良好。输尿管支架于术后3～4周拔除，拔除后共有62例患者得到继续随访，随访时间为3个月～4年，IVP提示肾盂、输尿管无狭窄，术前肾积水都有不同程度减轻。 结论经12肋小切口肾窦内肾盂切开取石术创伤小、恢复快、疗效确切、费用较低，是一种可以选择的微创手术方式。

[关键词] 小切口；肾窦内肾盂切开取石术；微创外科

[中图分类号] R615[文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）01-146-02

Mini-flank trans-12th rib incision for intrasinusal pyelolithotomy in 80 cases

LIQimengFANGWeijieMIAOJiangweiZHANGBinbinHUANGXiangSONG XuyangCHEN Xianquan CAI HairongZHU Lizhen

Department of Urology，the Third Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Ruian 325200，China

[Abstract]Objective To report our initial experience of mini-flank trans-12th rib incision for intrasinusal pyelolithotomy. Methods Clinical data of 80 cases of patients with nephrolith underwent intrasinusal pyelolithotomy done through a mini-flank trans-12th rib incision were analyzed retrospectively. Results All the operations went successfully with no extension of the incision. The average operative time was 92 min (60-150 min)，the mean estimated blood loss was 102 mL (50-210 mL). All patients resumed oral intake in 36 hours.Leakage of urine happened in 2 cases and respectively disappeared after 5days or 7days.Undetected stones were found on KUB in 7 cases after surgery，which were cured by ESWL and (or) drug.Renal pelvis was splitted in 3 cases of staghorn calculi，then the reconstruction were successfully finished with the help of the ballon of a Fr 10 catheter.Ureter stents were moved 3-4 weeks after the sugery.62 patients have been followed up for 3-48 months，hydronephrosis relieved and no case of pelvis straitness happened. Conclusion Mini-flank trans-12th rib incision offers a new minimally invasive，effective and economic way for intrasinusal pyelolithotomy.

[Key words] Mini-incision；Intrasinusal pyelolithotomy；Minimal invasive surgery

2005年9月～2010年12月，作者采用经12肋腰部小切口行肾窦内肾盂切开取石术治疗肾结石共80例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共80例，男57例，女23例；年龄27～73岁（平均55岁）；左侧33例，右侧47例，其中9例合并对侧输尿管结石，手术均在对侧梗阻解除后进行。单发结石53例，继发盏内结石27例，鹿角形结石26例；肾盂内大结石最大径范围2.0～5.5 cm。合并中度以上肾积水者35例，合并肾功能不全6例，独肾（解剖性或功能性）4例。1例患者入院时合并对侧输尿管结石（对侧重度肾积水，肾皮质变薄），急性肾功能衰竭伴高钾血症，透析2次后安排手术，术中先处理输尿管结石侧后处理肾结石侧。临床表现：66例有不同程度患侧腰痛病史，13例术前尿细菌培养阳性，9例有尿路刺激症状，7例有不同程度发热，4例合并肉眼血尿，14例为体检发现。所有患者术前均行B超、KUB平片及肾功能检查，进一步行CT平扫6例，静脉肾盂造影（IVP）54例，增强CT 扫描35例，CT三维尿路成像（CTU）20例。

1.2 手术方法

麻醉（持续硬膜外麻醉或气管插管全麻）达成后，患者健侧卧位，使身体冠状面向腹侧倾斜30°～45°，提升腰桥，消毒铺巾，根据患者体重指数，沿12肋走行作5～7 cm切口，切口中点约位于12肋走行线和腋后线交点。逐层切开皮肤、皮下组织、背阔肌、下后锯肌、腹外斜肌及腹内斜肌，在12肋尖上缘切一小口，伸入手指，将腹膜推向腹侧。骨膜剥离指剥除12肋背侧面骨膜，取肋骨起子将暴露于切口内的12肋前段彻底游离，咬骨钳将其咬断并去除，骨挫磨平断端，注意保护神经。继续切开至进入后腹膜腔，离断膈肌脚使胸膜回缩，借助拉钩便可很好地暴露术野。手术器械采用精细长柄的普通器械和小型的深部牵开器（部分带有冷光源照明功能），切口内的照明采用无影灯外部照射和深部牵开器内照明，23例术中辅助使用腹腔镜辅助监视和照明，主刀助手可以通过监视镜和直视两个视野手术。打开肾周脂肪囊，找到肾盂外间隙的分离平面，自肾门外向肾窦内钝性分离，将肾门脂肪及肾实质牵开，根据具体情况在肾窦内“V”形或“Y”型切开肾盂，用取石钳夹紧结石，以脑膜剥离器钝性分离结石和肾盂壁间的粘连，再将结石轻轻拨动外牵，切勿用力过猛。如结石较大或镶嵌较紧，可将其夹断分次取出，取出结石后反复冲洗各肾盏。放置输尿管支架，5-0可吸收缝线自外向内间断缝合肾盂切口，切口深部可不缝合，肾门周围放置引流后逐层闭合切口。3例鹿角形结石患者取石时出现肾盂撕裂，2例管腔缺失2/3，1例肾盂撕脱，肾盂组织回缩，术中将Fr10气囊导尿管置入肾盂，气囊注水3～5 mL，往外牵拉，将回缩的肾盂组织牵出，进行尿路重建。

2 结果

80例手术均获成功，未延长切口。平均手术时间92 min（60～150 min），术中平均出血量102 mL（50～210 mL），均未输血。术后36 h内均恢复进食，48 h内均下床活动。2例术后漏尿，分别于5 d、7 d后消失。术后复查KUB平片，7例有结石残留，最大径均小于1.0 cm，4例在拔除输尿管支架前行体外冲击波碎石治疗，其余3例小结石予以药物排石，3个月后复查结石均排出。3例肾盂撕裂患者，术后均未出现漏尿，术后3个月复查IVP，未发现肾盂输尿管交界处梗阻。合并肾功能不全患者，术后1周肾功能复查均有好转。输尿管支架于术后3～4周拔除。输尿管支架拔除后共有62例患者得到继续随访，随访时间为3个月～4年，IVP提示肾盂、输尿管无狭窄，术前肾积水患者积水都有不同程度减轻。

3 讨论

肾窦内肾盂切开取石，传统的切口长，术后切口疼痛较常见、恢复慢、住院时间长、远期较易发生腰腹部肌肉松弛和切口疝[1]。近年来，随着影像学及内镜技术的发展及其在外科领域的成功实践，微创外科的概念日益深入人心，泌尿外科医生也一直在寻找微创的手术方式。经皮肾镜碎石取石术及腹腔镜下肾窦内肾盂切开取石术近年来得到迅速开展[2-3]，但其昂贵的设备价格、手术费用和较长的学习曲线使其在发展中国家的全面推广受到了一定的限制。因此，具有损伤小、恢复快、费用相对不高、学习相对容易等优点的小切口手术目前在部分国家地区仍较受青睐[4-5]。

采用经12肋腰部小切口进行肾窦内肾盂切开取石，通过改进手术体位，借助适合深部操作的器械和照明设备，使传统手术切口缩短为5～7 cm，定位准确，直达手术野进行操作，手术效果良好，创伤小、恢复快、切口美观，本组均在术后36 h内恢复进食，48 h内下床活动，无1例术后出现顽固性切口疼痛、切口疝或腰腹部肌肉松弛。正确的手术体位和切口位置在此术式中非常重要。由于肾盂和肾实质处于同一冠状面，传统侧卧位时，肾实质和肾盂在术者的视线中呈上下重叠状态，肾实质在上，肾盂在下，且大部分被肾实质包绕，此时如果要找到肾盂外间隙的分离平面，自肾门外向肾窦内分离，首先要避开垂直方向上方肾实质的阻挡，术野中用于暴露的器械就会增多，就需要较长的切口。我们在传统的侧卧位基础上将身体冠状面向腹侧倾斜30°～45°，使得肾实质和肾盂在术者视线中在一定程度上变为前后相邻状态，方便了暴露和操作，在较小的切口中即可完成。肾门在体表的投影约在12肋下缘和竖脊肌外缘的交点，沿12肋走行作切口，切口中点约位于12肋走行线与腋后线交点处，即可很好地暴露术野。解剖学发现，12肋近侧部约4cm位于胸膜反折之上，其余远侧部基本上位于胸膜反折之下，且胸膜下缘不随12肋长短的变化而变化，故经12肋腰部小切口发生胸膜损伤的概率明显下降，本组无患者发生胸膜损伤。

肾窦内肾盂切开取石术，首先要找对肾盂外间隙的分离平面，肾窦开口处的肾盂表面常有小血管经过，需小心分离，我们术中所使用的深部牵开器内照明和腹腔镜辅助监视、照明有助于手术更加精细、顺利地进行。取石过程一定要仔细、耐心，切勿急躁、暴力，因为同时有可能发生肾门部血管损伤或肾盂撕裂、撕脱[6]。本组无一例发生肾门部血管损伤，可能受益于内照明设备和必要时腹腔镜的辅助监视放大作用。3例鹿角形结石患者取石时出现肾盂撕裂，其中1例早期的患者出现肾盂撕脱，考虑和结石较大、较复杂及切开肾盂时太靠近肾盂输尿管交界处有关。术中我们将Fr10气囊导尿管置入肾盂，气囊注水3～5 mL，往外牵拉，将回缩的肾盂组织牵出，以便进行切实的吻合重建，随访效果良好；类似的应用见于早期腹腔镜手术时闭合穿刺孔下方的腹膜[7-8]，在肾盂切开取石中的应用未见报道。

综上，经12肋小切口肾窦内肾盂切开取石术创伤小、恢复快、疗效确切，费用较低，是一种可以选择的微创手术方式，适合在临床尤其是在基层医院开展。

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[3]袁利荣， 张大宏，阮磊. 腹腔镜下肾窦内肾盂切开取石术疗效分析[J].中华泌尿外科杂志，2006，27（7）：455-457.

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[5]Kato H， Kiyokawa H，Inoue H，et al. Anatomical reconsideration to renal area： lessons learned from radical nephrectomy or adrenalectomy through a minimal incision over the 12th rib[J]. Int J Urol，2004，11（9）：709-713.

[6]田武汉，杨槐，聂海波. 小肾盂并铸形肾结石的手术取石方法[J]. 中华泌尿外科杂志，1997，18（2）：161.

[7]Gill IS，Kerbl K，Meraney AM，et al. Basics of laparoscopic urologic surgery. In：Walsh PC. Campbells Urology[M]. 8th ed. Philadelphia，Pennsylvania，2002：3473.

[8]马大富. 腹腔镜肾盂切开取石术临床分析[J]. 中国医药科学，2011，1（16）：192-193.

（收稿日期：2011-04-12）