吕宜民

[摘要] 目的 探讨急性重型病毒性肝炎临床抢救成功率的相关因素。 方法 13例应用保肝支持治疗、肾上腺皮质激素、利胆药纠正淤胆等措施治疗的急重肝炎患者为治疗组，14例常规治疗者为对照组，对比两组治疗疗效。 结果 治疗组经综合治疗后临床治愈好转率92.3%，高于对照组治愈好转率71.4%。治疗组生化指标、凝血功能恢复好于对照组。 结论 急性重型肝炎经过精心治疗，病死率低于20%。所以，为提高治愈好转率，按照保肝治疗原则、激素应用原则、抗生素应用原则、治疗淤胆用药等原则治疗急性重型肝炎。

[关键词] 重型肝炎；治疗学；疗效

[中图分类号] R575.1[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）02-0147-03

Treatment of acute severe viral hepatitis

LV Yimin

Department of Liver Disease, Rushan City Hospital of Traditional Chinese Medicine in Shandong Province, Rushan 264500, China

[Abstract ] Objective To study the acute severe viral hepatitis clinical success rate related factors. Methods All 13 cases of acute liver disease liver (treatment group) were treated with support therapy, application of adrenal cortical hormone, cholagogue corrected cholestatic and other measures. 14 conventional treatment for the control group, and the efficacy were compared. Results The treatment group by comprehensive therapy clinical cure rate 92.3%, which was higher than the control group recovered rate 71.4%. Indexes of biochemistry and coagulation function in treatment group were better than that in control group. Conclusion Acute severe hepatitis after careful treatment, fatality rate should be lower than 20%. In order to improve the healing rate, use the principle of presented with and liver protection therapy principle, hormone application principles, principles of use of antibiotic drugs in treatment of cholestatic in treatment of acute severe hepatitis

[Key words] Severe hepatitis; Treatment; Efficacy

急性重型病毒性肝炎病情进展快，往往出现严重的并发症，死亡率高。县市级基层医院担负着一线救治任务，临床医生审时度势，综合应用多种保肝、抢救措施，纠正酶胆分离，减少并发症，通过恰当的治疗，能够提高临床治愈好转率。我们于2008年3月～2011年3月收治急性重型病毒性肝炎13例（有住院病历举证），疗效突出，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

治疗组：2008年3月～2011年3月收入我科住院的急性、亚急性重型病毒性肝炎患者共13例，诊断符合2000年修订的《病毒性肝炎防治方案》标准[1]和2006年《肝衰竭诊疗指南》[2]。男11例，女2例；年龄最大者72岁，最小者31岁，平均年龄（56.23±11.4）岁；急性重型病毒性肝炎11例，慢加急性肝衰竭2例；其中感染HAV1例，HBV4例，HCV2例，HEV3例，EB病毒感染1例，未分型病毒感染者2例；13例中早期肝衰竭7例，中期4例，晚期2例[2]。13例患者入院时凝血酶原活动度均≤40%，平均值（27.63±8.35）%；ALT最高者3375μ/L，最低者1151μ/L,平均值(2132.5±685.7) μ/L；所有患者的ALB最低值在（21.5～37.1）g/L之间，平均值(27.85±4.12)g/L；TBIL最高值在（606.0～218.6）μmoL/L之间，平均值（374.63±107.03）μmol/L；13例患者中出现并发症者9例，其中并发感染者5例（包括自发性细菌性腹膜炎1例，上呼吸道感染1例，胆管炎1例，肠道感染1人，感染原因不明1例）,肝性脑病3例，腹水2例（包括合并胸水1例），脑水肿2例，电解质紊乱1例。13例中，在原有肝硬化（静止期）的基础上发病者1例，合并酒精肝者1例。除外有严重心、肾、脑血管疾病和原发性肝癌患者，除外自身免疫性肝病、药物性肝病和胆道阻塞性肝损伤。

对照组：以临床报道的14例重型戊型肝炎为对照组[3]，其性别、年龄、病程及病情严重程度与治疗组基本一致，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组（1）急性重型肝炎早期阻止肝细胞凋亡、坏死、促进肝再生是关键。治疗组13例患者均给予促肝细胞生长素注射液（威佳牌）、还原型谷胱甘肽注射液静脉滴注，2次/d；甘草酸二铵注射液静脉滴注，（1~2）次/d。13例患者中11例给予维生素C注射液、维生素B6注射液、肌苷注射液、葡醛酸钠注射液加入5%葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注。13例患者均输注新鲜血浆，每次160～300mL，其中1例患者输白蛋白4次，每次10g，1例患者兼用人工肝治疗。所有患者输血制品次数在2～13次之间，每例患者输血制品平均约6次。13例患者中10例给予中成药肝炎灵注射液4 mL肌肉注射，1次/d。（2）有TBIL升高者，11例以地塞米松片口服，其中7例患者开始以地塞米松注射液3~5 mg，（1~2）次/d静脉推注或肌肉注射，TBIL下降后改为口服维持治疗。（3）有肝性脑病者，给予复合氨基酸（15AA）注射液或六合氨基酸注射液静脉滴注，必要时配合中药保留灌肠或用乳果糖口服。脑水肿患者配合中药辨证施治，缓解症状。（4）有10例患者在治疗淤胆期间以熊去氧胆酸片口服，7例应用苯巴比妥片口服。瘙痒者苯巴比妥片可缓解症状。（5）有感染证据者，4例使用抗生素静脉滴注治疗；1例肠道感染口服盐酸小檗碱片、多酶片治疗。（6）有HBV感染者4例，其中1例使用拉米夫定片抗病毒治疗。（7）有4例患者下午发热，以“牛磺酸”口服对症治疗。

1.2.2 对照组14例输注新鲜血浆和人血白蛋白，静脉滴注促肝细胞生长素、甘利欣、亮菌甲素、思美泰、维生素C、维生素K1，常规对症治疗各种并发症[3]。

1.3 检测方法

肝功能等生化指标检测采用美国贝克曼DXC-800生化分析仪，广州标佳试剂盒；凝血功能检测采用日本SYSMEX凝血功能检测仪CA-500，上海太阳生物试剂；HBV-DNA检测采用美国ABR7300检测仪，PCR法，杭州艾康试剂。

1.4 统计学方法

应用SPSS15.0软件进行F检验，计量资料以均数±标准差（χ±s）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组13例急性、亚急性重型病毒性肝炎患者经以上综合治疗，其中12例临床治愈，1例好转后自动出院，临床治愈成功率92.3%。14例重型戊型肝炎其中治愈好转10例，死亡3例，1例自动出院，治愈好转率71.4%[3]，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗组生化指标、凝血功能改善均好于对照组。12例患者住院时间最长者79d，最短25d，1例自动出院者住院13d，平均（37.77±11.8）d。13例患者经综合治疗后凝血功能改善，12例凝血酶原活动度恢复正常，凝血酶原活动度恢复至60%左右的时间为7～23d，平均约（11.58±3.21）d。13例患者经过综合治疗后12例酶胆分离现象消失，酶胆分离现象消失者从入院至总胆红素下降到160 μmol/L以下的时间在7～74 d，平均约（19.16±14.9）d。见表1。

3 讨论

在肝病患者中，年龄较大者易于发生急、慢性重型病毒性肝炎。治疗组13例患者中，中老年人占92.3%，感染甲、乙、丙、戊型肝炎病毒及EB病毒、未分型肝炎病毒，均可出现急重肝，对照组重型肝炎死亡3例，均为老年人[3]。

有研究证实，血清TNF-ａ、IL-2、IL-6和IL-8水平与乙型重型肝炎患者的肝损伤程度相关[4]，IL-6能通过经典或旁路途径激活补体，引起炎症反应和靶细胞的损伤，或增强CTL杀伤靶细胞的能力，导致肝脏炎症和免疫损伤，还可增加NK细胞杀伤靶细胞的能力[5]；L-18也参与加重肝实质细胞的免疫性损伤。所以，急重肝炎早期使用肾上腺皮质激素对于抑制免疫损伤很有必要[6]，只要有淤胆现象，就要尽快应用地塞米松治疗，可静脉推注或肌肉注射，一般淤胆者口服给药即可，注意维持治疗和减量治疗的尺度。有人提出，应用激素是医院感染的危险因素[7]。其实不然，13例患者中11例应用肾上腺皮质激素治疗，未发现与感染有直接关系；当然，急重肝炎患者应用激素应掌握的原则是“短期应用，尽量不用，能少用则少用，能早用不晚用”。

早期使用血浆也很重要，只要有大面积肝坏死、有急重肝员可能的患者，入院1～2d就要动员患者输注血浆。促肝细胞生长素注射液静脉滴注可作为急重肝的主要措施之一，其产品质量有差异，疗效悬殊很大，治疗组13例急重肝炎患者全部应用“威佳”牌产品，疗效可靠，与还原型谷胱甘肽注射液一样，均为2次/d静脉滴注。甘草酸二铵注射液血药浓度达峰时间约4h，在病情危重、病人体质许可的情况下，可以考虑间隔8h每天2次静脉滴注。急重肝炎患者保肝治疗应掌握的原则是：“多药同用，大量重复应用，能早用不晚用，不用损肝药物”。

治疗组13例患者均有酶胆分离现象。临床上对急重肝炎要严格掌握熊去氧胆酸的应用时机，原则上ALT下降至300 IU/L以下才能使用，必要时配合苯巴比妥片口服。13例中1例患者应用血浆置换型人工肝治疗效果不明显，后经中西医结合综合治疗后恢复。对于大便不畅者可使用中药“泡茶”疏通大便，并且有利于退黄，急重肝炎在ALT未明显好转之前，一般不给患者服用中药水煎剂。急重肝炎后期，持续淤胆的患者“阴黄”不少见，注意必须辨证施治。治疗酶胆分离应掌握的原则是“先保肝后利胆，配合激素，掌握用药时机，中药辨证施治，斟酌应用人工肝”。

有报道重型肝炎并发院内感染的比率50%，不包括原有感染[7]，提出要注重防治。我们认为不能把抗生素作为急重肝炎的常规用药，治疗组13例中仅4例有充分感染证据者应用了抗生素，并且都是使用5～7 d，感染控制后即停药。有报道肝衰竭的患者给予苦参碱注射液、抗生素作为基本治疗之一，32%～57.5%的死亡率[8]。我们认为苦参碱注射液在肝衰竭时可增加肝脏解毒负担，许多抗生素对肝脏有一定的副作用，这两种药物不能作为肝衰竭基础用药而普遍性使用，尤其不能应用于急性重型肝炎早期，否则，不利于肝细胞的修复和再生。急重肝炎患者应用抗生素应掌握的原则是“尽量不用，能晚用不早用；感染控制后，立即停用”。

肝性脑病应用支链氨基酸静脉滴注，中药保留灌肠[9]有临床疗效。急重肝炎早期，中药水煎剂的“首过效应”可能对肝细胞修复有影响。13例患者均未用甲硝唑等抑制肠道细菌药物以避免对肾脏的副作用。下午发热时应用牛磺酸片对症治疗，不得使用新癀片等对肝肾有副作用的药物。13例患者在整个治疗过程中，始终坚持尽量不用增加肝脏解毒负担、对肝肾有副作用的药物，因而未出现肝肾综合征。

在抢救急重肝炎患者时，患者绝对卧床休息，给予因人而异的心理健康指导也很重要。要让患者体会到医、护人员正在精心地实施治疗，使患者主动配合治疗。

重型肝炎临床上分急性、亚急性、慢加急性、慢性4种，急性、亚急性、慢加急性重型病毒性肝炎与慢性乙肝重型肝炎的发病机制、病理趋势、治疗措施均有所不同。各地、各医院对于重型肝炎的治疗方法差异较大，用药疗效不同，甚至病死率为32%～57.5%[8]或者50%～80%[10]；这些报道可能包括“大量”慢性重型肝炎。我们的经验证明：急性、亚急性重型病毒性肝炎应当具有更好的临床治愈成功率，病死率要低于20%。应当多开展不同类型重型肝炎临床治疗措施的研究，探讨不同方法与临床疗效的关系，以挽救更多的生命。治疗组13例患者在整个救治过程中，基于“医院基本用药目录”“新农合报销”“公费医疗报销”品种，未使用新特药物，仍然取得较好疗效，资料真实可靠，特请医疗同行切磋。

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（收稿日期：2011-10-24）