鲁俊 胡松杰 郎德海

[摘要] 目的 评价经腘静脉置管溶栓联合下腔静脉滤器置入治疗下肢深静脉血栓形成的疗效。 方法 回顾性分析98例应用导管溶栓联合滤器置入和经外周静脉溶栓的方法治疗下肢深静脉血栓形成患者的临床资料，比较两组肢体肿胀消退及并发症情况。 结果 52例导管溶栓患者肢体肿胀均消退，无出血并发症，其中44例放置下腔静脉滤器，未发生肺栓塞。8例因拒绝而未放置滤器的患者，2例发生肺栓塞；而46例行外周静脉溶栓患者，26例肢体肿胀完全消退，发生消化道出血1例，尿道出血3例，肺动脉栓塞10例。 结论 导管溶栓具有并发症少、安全有效等优点，早期及时的滤器置入是防止肺栓塞的关键和有效措施。

[关键词] 下肢深静脉血栓形成；滤器置入；导管溶栓；介入

[中图分类号] R654.4 [文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）02-0018-03

Inferior vena filter placement combined with catheter directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosisvia trans popliteal-vein approach

LU Jun HU Songjie LANG Dehai

Ningbo Lihuili HospitalinZhejiang Province, Ningbo 315010, China

[Abstract] Objective To evaluate the treatment effect of catheter directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosisvia trans popliteal-vein approach combined with inferior vena filter placement. Methods To analyze the clinical data of 98 DVT patients who were treated with catheter directed thrombolysis combined with inferior vena filter placement and conventional thrombolysis trans peripheral vein approach，retrospectively. The lower extremity detumescence and complicationof two groups were compared. Results All lower extremities swelling totally fadeaway in 52 catheter directed thrombolysis patients, with no bleeding complication and no pulmonary embolism occurred in 44 of 52 cases placed inferior vena Filter, 2 of 8 cases who refused to place inferior vena filter occurred pulmonary embolism. While 26 of 46 who received thrombolysis trans-peripheral vein approach lower extremities swelling totally fadeaway, 1 case occurred hemorrhage of digestive tract, 3 cases occurred urethremorrhage, 10 cases occurred pulmonary embolism. Conclusion Catheter directed thrombolysis is effective and low complication for patients, early and timely placement of inferior vena filter is an effective way to prevent pulmonary embolism

[Key words] Lower extremity deep venous thrombosis (DVT); Inferior vena filter placement; Catheter directed thrombolysis; Intervention operation

深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻碍静脉腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其多见于下肢。1946年Virchow提出, 静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。下肢深静脉血栓形成占周围静脉闭塞性疾病的95%左右。临床表现为下肢严重肿胀、疼痛，下肢颜色改变，皮温及体温升高，局部感染等[1]。严重的下肢肿胀可使动脉血流阻断或感染导致下肢坏疽而截肢，血栓脱落经循环系统进入肺动脉可能发生致命性肺动脉栓塞。急性期能否快速有效地溶栓治疗直接影响DVT的治疗效果及预后。目前，介入导管溶栓治疗具有创伤小、并发症少、效果好等优点，在临床上已获得广泛应用。2008年6月～2010年6月，我科采用经腘静脉置管溶栓联合下腔静脉滤器置入和经外周静脉溶栓方法治疗下肢深静脉血栓患者共98例，现分析比较如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者共98例，男 43例、女 55例；年龄29~76岁，平均57.6岁；其中左下肢DVT66例，右下肢DVT32例；血栓形成时间4h~10d，平均3.2d；临床症状主要为下肢肿胀，皮肤发热、疼痛，不能行走或行走困难；肢体膝关节以上15cm周径差2.8~9.7cm，平均（5.69±2.31）cm，膝关节以下10cm周径差1.9~6.2cm，平均（4.06±1.26cm）。55例有外伤或手术史，20例发生于股静脉穿刺置管后，长期卧床患者15例，8例原因不明。全部病例均经下肢深静脉造影诊断为中央型或全肢型下肢深静脉血栓形成。

1.2 治疗方法

1.2.1导管溶栓组所有患者均行经腘静脉置管溶栓，其中44例患者行经股静脉下腔静脉临时滤器置入术：在DSA室，用5F鞘以Seldingers法穿刺股静脉，造影证实下腔静脉无血栓，置入下腔静脉临时滤器并定位于左肾静脉开口下方。患者改俯卧位后，B超定位下穿刺腘静脉，透视下置入导管至血栓近心端，经溶栓导管灌注尿激酶30万U，肝素帽封闭导管。8例患者拒绝行滤器置入，则通过B超引导穿刺行腘静脉置管溶栓术。经腘静脉置入溶栓导管后，将10万U尿激酶溶于生理盐水50mL中1h内持续溶栓导管内微泵泵入，每6小时1次，间隔期间予肝素钠500U/h微泵维持；每天后退导管10cm，应用抗生素预防感染。5～7d后，经溶栓导管行深静脉造影，判定血管再通满意后拔除导管，拔管前尿激酶10万U凝半年。

1.2.2经外周静脉溶栓组所有患者均经外周静脉（头臂静脉）留置静脉针，每日静脉滴注尿激酶30万U，同时给予50%硫酸镁液外敷下肢，一日3~4次，每次20~30 min，5~7d后停尿激酶后应用低分子肝素治疗后转为口服华法林抗凝治疗半年。

1.2.3 统计学分析应用SPSS13.0统计软件和Microsoft Excel软件对数据进行分析，表格数值用（χ±s）表示，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 导管溶栓组

52例患者治疗2周后，患者下肢肿胀、皮肤发热、疼痛，不能行走或行走困难等症状均明显缓解。其中肢体膝关节以上15cm周径差，平均(0.84±0.34）cm，与术前比较[平均（5.69±2.31）cm]，差异有统计学意义（P＜0.05）；膝关节以下10cm周径差0.2～0.8 cm，平均（0.57±0.19）cm，与术前比较[（4.06±1.26）cm]，差异有统计学意义（P＜0.05）。所有患者溶栓治疗期间无出血并发症，44例放置腔静脉滤器患者无一例发生肺动脉栓塞，8例未放置滤器患者溶栓期间2例发生胸部闷胀不适，查肺动脉CT提示右下肺动脉栓塞（25%），再次行腔静脉滤器置入，经治疗10 d后症状缓解。术后2周44例放置滤器患者行下腔静脉造影，未见大块状血栓（血栓＞1 cm，滤器经圈套器取出，其中31例取出的滤器上发现血栓附着（70.45%）。术后随访6～24个月，所有患者恢复正常工作和生活，其中8例患者下地活动后有下肢轻度肿胀不适（15.38%）；52例患者半年后复查深静脉造影，根据孙建民血栓再通分型标准[1]，达到完全再通47例（90.38%）、ⅡB型再通3例、ⅡA型再通2例。见表1。

2.2 经外周静脉溶栓组

46例经外周静脉溶栓组治疗2周后，30例临床症状缓解，其余16例均有不同程度肢体肿胀不适，其中肢体膝关节以上15 cm周径差[0.8～1.9 cm，平均（0.94±0.34）cm]，与术前比较[2.9～9.7 cm，平均（6.63±2.31）cm]，差异有统计学意义（P＜0.05）；膝关节以下10 cm周径差[0.4～1.0 cm，平均（0.67±0.17）cm]，与术前比较[2.1～6.2cm，平均（4.26±1.16）cm]，差异有统计学意义。治疗期间共发生肺动脉栓塞10例（21.73%），其中3例表现为咯血，1例上腹部胀痛，其余6例均为胸痛不适，10例患者均经肺动脉CT证实肺动脉栓塞，而放置下腔静脉滤器。1例患者在溶栓治疗第3天发生消化道出血（2.17%），3例患者出现肉眼血尿（6.52%），停尿激酶2d后血尿消失，后改用低分子肝素针抗凝，未发生肺动脉栓塞，术后随访6～24个月，28例患者下地活动后有下肢肿胀不适（60.87%）；46例患者半年后复查深静脉造影，根据孙建民血栓再通分型标准[1]，达到完全再通18例（39.13%）、ⅡB型再通13例、ⅡA型再通15例。见表2。

2.3 并发症及疗效比较

滤器+导管溶栓组在治疗期间无一例发生出血及肺栓塞，而经外周静脉溶栓组治疗期间发生出血4例（8.69%），其中消化道出血1例，尿道出血3例，发生肺动脉栓塞10例（21.73%），8例单纯行导管溶栓而未放置下腔静脉滤器的患者治疗期间发生肺动脉栓塞2例（25%）。经治疗后，52例导管溶栓组患者肢体肿胀均消退（临床症状缓解100%），半年后复查下肢深静脉造影显示完全再通47例（90.38%），而46例经外周静脉溶栓组，26例肢体肿胀完全消退（65.21%），半年后复查下肢深静脉造影显示完全再通18例（39.13%），两组比较具有显著性差异（P＜0.05）。

3 讨论

下肢深静脉血栓形成是一种常见的周围血管疾病，占周围静脉闭塞性疾病的95%左右，发病时肢体肿胀、疼痛，活动障碍，严重影响病人的工作及生活，严重者可导致下肢坏疽而截肢，血栓脱落可引起肺栓塞而危及生命。DVT传统的治疗方法包括手术切开取栓、Fogarty球囊导管取栓术、介入溶栓术、全身溶栓治疗和抗凝治疗等[2]，介入导管溶栓治疗具有创伤小、并发症少、安全有效等优点，在临床上已获得广泛应用[3]。自发性出血和肺栓塞是溶栓的主要并发症，置管溶栓术将溶栓药物直接泵入血栓部位，可明显提高局部药物浓度及溶栓效果，并减少全身用药引起的并发症。在血栓形成的1～2周内，栓子极易脱落，脱落的栓子可导致致命性肺栓塞，而早期及时的下腔静脉滤器植入是预防肺栓塞的关键。

本研究采用经腘静脉置管溶栓联合下腔静脉滤器置入的方法治疗急性期DVT，获得了理想的临床疗效，与目前常用的其他溶栓方法相比具有以下优点：①创伤小，并发症少。虽然手术取栓也有较好的恢复深静脉通畅性和保存深静脉瓣膜的效果，但其创伤大，术中出血较多，而动物实验证明手术取栓对静脉内皮细胞的破坏远大于溶栓治疗[4]，目前临床上基本只用于治疗股青（白）肿和有抗凝、溶栓禁忌的患者。本组所有患者均顺利行经腘静脉穿刺置管，无一例出现局部感染或出血等并发症。②溶栓药物通过导管直达血栓内部，溶栓效果明显好于经外周静脉溶栓。一项包括174例DVT患者的研究报告经外周静脉给予链激酶治疗（平均3d），结果仅14％阻塞性的深静脉血栓被完全溶解[5,9]。而导管溶栓治疗DVT的静脉通畅改善率可达46%～74%，深静脉瓣膜保存率达81.5%[6]。本组导管溶栓组患者44例治疗1周后下肢肿胀完全消退（84.61%），其余8例部分消退，在2周后完全消退，这可能与血栓机化和病变静脉存在病理性狭窄有关，与上述研究结果相仿。③由于溶栓药物直接作用于血栓部位，因此用药量小，全身药物浓度低，并发症少，本组无一例出血并发症。④下腔静脉滤器置入是预防溶栓治疗期间发生肺动脉栓塞的重要措施。Decousus等对400例下肢DVT患者随机分组放置下腔静脉滤器的前瞻性研究发现，未放置下腔静脉滤器的患者80％的病死与肺栓塞有关，而放置下腔静脉滤器患者病死与肺栓塞无关[7]。本组患者在2周后取出的滤器上发现有血栓附着比例达70.45%，且8例未放置滤器的患者溶栓期间发生2例肺栓塞。而经外周静脉溶栓患者，肺动脉栓塞发生率为21.73%，证明滤器置入对预防肺动脉栓塞的重要性。而单纯行导管溶栓未放置腔静脉滤器，将增加肺动脉栓塞风险。

本研究主要针对全肢型或中央型急性下肢深静脉血栓形成的患者，对于慢性下肢深静脉血栓形成的病人治疗效果不佳，这可能与血栓形成后1周左右开始出现机化有关[8]，我们认为导管溶栓治疗应主要针对急性病例。另外，由于下腔静脉滤器置入需要患者有一定的经济承受能力，却是DVT溶栓预防肺动脉栓塞的重要措施，对于未放置下腔静脉滤器的DVT患者，应特别重视和预防肺动脉栓塞的发生，本组8例未放置滤器而进行溶栓的患者肺动脉发生率为25%。

总之，经腘静脉置管溶栓治疗急性下肢DVT，药物直接接触血栓，溶栓效果好，主干静脉通畅率与侧支循环的开放增加、瓣膜保存率好，减少了血栓形成后遗症，同时进入循环的游离药物量减少，全身出血并发症少[10]。下腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞的发生。因此经腘静脉置管溶栓联合下腔静脉滤器置入是治疗急性下肢DVT的一种快速有效的治疗办法。

[参考文献]

[1]孙建民，张柏根，张培华． 下肢深静脉血栓形成的远期观察[J]. 上海医学，1983，6：501-504．

[2]韩冰，张磊，张宏光. 下腔静脉滤器植入、溶栓、手术治疗下肢深静脉血栓形成[J]. 中国普通外科杂志，2004，13（1）：6-8.

[3]张庆桥，祖茂衡，徐浩. 溶栓导管治疗下肢深静脉血栓形成的临床应用[J]. 介入放射学杂志，2005，14（5）：487-489.

[4]Rhodes JM，Cho JS，Gloviczki P，et al. Thrombolysis for experimental deep venous thrombosis maintmns valvular competence and vasoreactivity[J]. Journal of Vascular Surgery，2000，31：1193-1205.

[5]柳志红，陈白屏． 下肢深静脉血栓形成诊治现状[J]. 中国循环杂志，2002，17（2）：156-158.

[6]黄晓钟，张纪蔚，梁卫，等. 介入腔内溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成[J]. 介入放射学杂志，2006，15（10）：592-595.

[7]Decousus H，Leizorovics A，Parent F. et al. A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis[J]. New England Journal of Medcine，1998， 338：409-415.

[8]蒲庆华，赵渝，任为经，等． 腘静脉插管定向溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的临床研究[J]. 中华普通外科杂志，2006，21（2）：87-89．

[9]黄永周，黄桂林，李志刚，等. 大剂量尿激酶治疗下肢深静脉血栓形成疗效观察[J]. 临床和实验医学杂志，2011，10（5）：33-34.

[10]刘新杰，栾涛. 置管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成46例围术期护理[J]. 齐鲁护理杂志2011，17（23）：96-97.

（收稿日期：2011-07-26）