孙燕玲　刘敏　赵昊宇　马方伟　尹倩

[摘要] 目的 探讨鲑鱼降钙素联合钙尔奇D、阿法骨化醇治疗老年类风湿关节炎伴骨质疏松患者的疗效及安全性。方法 选取40例老年类风湿关节炎伴骨质疏松症患者随机分为两组，对照组服用钙尔奇D片（钙尔奇D600 ）、阿法骨化醇，治疗组在对照组的基础上加用鲑鱼降钙素注射液，两组均连续治疗半年，观察治疗前后的骨密度和疼痛变化。 结果 两组治疗后骨密度均明显上升，与治疗前比较差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后治疗组骨密度明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后两组 VAS评分均明显下降，与治疗前比较差异有统计学意义（P < 0.05），治疗后治疗组VAS评分下降程度高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 鲑鱼降钙素联合钙尔奇D、阿法骨化醇治疗老年类风湿关节炎伴骨质疏松症患者安全、临床疗效好，优于钙尔奇 D及骨化醇治疗。

[关键词] 类风湿关节炎；骨质疏松；鲑鱼降钙素

[中图分类号] R593.22[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）21-0058-02

类风湿关节炎 （rheumatoid arthritis，RA）是一种以四肢关节为主要病变的慢性炎症性、致残性自身免疫性疾病。类风湿关节炎患者常合并骨质疏松（OP），老年类风湿关节炎患者并发骨质疏松更为常见和严重，二者双重作用使患者饱受病痛折磨，而骨质疏松性骨折将使其生活质量进一步下降[1]；所以，在老年类风湿关节炎患者的治疗过程中抗骨质疏松治疗较为重要，结合老年患者的病理生理特点，笔者运用鲑鱼降钙素、钙尔奇D、阿法骨化醇联合治疗，疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

来源于我院风湿科2009年1月～2011年10月收治住院的RA患者，均符合1987年美国风湿病学会（ACR）RA的分类标准[2]，骨质疏松症诊断标准符合2006年原发性骨质疏松症诊治指南标准[3]，排除甲亢、甲旁亢、严重肝肾功能损害、恶性肿瘤、多发性骨髓瘤等，40例患者随机分为观察组和对照组各20例，观察组男2例，女18例，年龄55～75岁，平均65.5岁，病程10～40年，平均26.5年，对照组男1例，女19例，年龄55～82岁，平均66岁，病程10～40年，平均26.0年，两组患者均经过止痛、联用1～2种慢作用药物、中药、理疗等治疗，四肢关节、腰背骨骼疼痛缓解不理想，两组患者在年龄、性别和疾病活动度等比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。临床特点：①全部病例均有腰背部疼痛、四肢关节冷痛、畏寒肢冷，伴或不伴有关节肿胀畸形变，伴或不伴有脆性骨折；②X线表现：四肢、胸腰椎可见皮质菲薄 ，骨小梁减少 、变细或稀疏萎缩等普遍骨质疏松表现，也可见脊椎压缩性骨折或其他部位的病理性骨折。

1.2 方法

对照组口服钙尔奇D片（惠氏制药有限公司，国药准字：H10950029，成分：含碳酸钙 1.5 g，可提供元素钙600 mg，维生素D3125 IU），1次 1片，1日2次，阿法骨化醇0.5 μg/d（重庆药友制药有限责任公司，国药准字：H10950134），治疗组在对照组基础上给予鲑鱼降钙素注射液[意大利利沙大药厂（Lisapharma S.p.A. ），注册证号H20030400]100 IU 1次/d皮下注射注射（皮试阴性后使用），连续使用1周后改为隔日1次100 IU/次，再连续使用7次，之后改为100 IU/周，连续使用半年。每日2次。两组患者均维持原基础疾病的治疗：非甾体抗炎药加一至两种慢作用药物。

1.3观察指标

①骨密度测定 应用双能 X线吸收仪测定所有患者治疗前后腰椎 L1-4 BMD，观察并比较治疗前后及两组的变化。②骨痛 疼痛指标采用视觉模拟评分法（VAS），按照疼痛程度分为 0～10分，分数越高代表疼痛程度越剧烈。

1.4 RA疾病活动测定

治疗前后观察比较疾病活动性：红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、关节肿胀个数、关节疼痛个数、疾病活动分数（DAS28）。

1.5 统计学方法

采用 SPSS17.0软件，计量资料以（x±s）表示，治疗前后比较采用配对样本t检验，两组间比较采用独立样本t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 BMD检测结果

6个月后检测 RA患者的 BMD，治疗组的腰椎 BMD与治疗前相比明显上升（P < 0.05），且高于对照组（P < 0.05），见表1。

表 1 两组患者 BMD比较（g／cm）（x±s）

2.2 治疗后两组VAS评分

治疗后两组VAS评分均明显下降，与治疗前比较差异有统计学意义（P < 0.05），治疗后治疗组VAS评分下降程度高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分比较（x±s）

2.3 不良反应

治疗组有1例出现恶心呕吐，放弃治疗， 1例出现手掌红斑瘙痒，面部潮红，继续使用未出现严重过敏反应，其余无不良反应。

3 讨论

类风湿关节炎患者合并骨质疏松原因除了雌激素水平下降、高龄、活动减少、营养状况差等原发性 OP 的危险因素外，长期糖皮质激素的应用 、疾病的活动程度均和RA患者发生OP有一定关系，目前已有多项研究证实多种致炎因子，如肿瘤坏死因子（TNF-α）、白介素-1（IL-1）等在患者的骨质疏松发病中也起着重要作用[4]。笔者观察发现，多数患者户外活动（日照）减少，食欲下降等因素导致患者维生素D合成不足、钙质摄入和吸收不足，更进一步加重了骨质疏松。因此，笔者在控制类风湿关节炎活动的基础上，利用鲑鱼降钙素抑制破骨细胞的活性，联合钙尔奇补充钙剂和活性维生素D进一步增强了抗骨质疏松治疗效果，取得了良好疗效，本研究发现，三者连用优于单纯补钙和活性维生素D的治疗，现将三者作用阐述如下。

3.1鲑鱼降钙素的抗骨质疏松作用

鲑鱼降钙素具有抑制破骨细胞增值和活性、止痛、增加腰椎骨密度等作用[5]，是所有降钙素中生物活性最高的，是人降钙素作用的40～50倍，主要抑制破骨细胞的活性和增殖，从而抑制骨吸收。随着年龄增长，降钙素水平下降，甲状旁腺激素水平相应上升，二者作用导致老年患者骨吸收功能活跃乃至亢进。降钙素能有效抑制老年人的骨吸收亢进、增加肠钙吸收、维持矿化含量、抑制胶原分解，同时可多方抑制骨质疏松性骨痛，降钙素还可直接刺激软骨增生，促进骨折愈合中的软骨和血管生长，加速骨折愈合；肾脏中存在降钙素的特异性受体 ，降钙素刺激 La-羟化酶活性、促进 1，25-（OH），D生成 ，间接增加小肠对钙的吸收；降钙素有抗炎、抗应激功能发挥外周性止痛作用，已发现下丘脑组织内有CT及其受体、控制痛觉 ，使痛阈提高，从而发挥中枢性镇痛作用，基于上述作用，目前鲑鱼降钙素已广泛用于原发和继发性骨质疏松的治疗。

3.2阿法骨化醇

维生素 D是人体骨代谢中重要的钙调激素之一，其作用表现在调节骨代谢的内环境，保持钙稳定。阿法骨化醇在肝脏被迅速转化成1，25-二羟基维生素D3，后者为维生素D3的代谢物，具有调节钙和磷酸盐代谢的作用。由于此转化过程迅速，故阿法骨化醇的临床效应与1，25-二羟基维生素D3基本一致，通过与靶细胞内特异性维生素 D受体结合而产生对钙磷代谢等各方面的调节作用，表现为促进小肠吸收钙磷，促进肾小管对钙磷的重吸收，减少尿钙、磷；增加血钙、磷水平，促进成骨；降低血浆甲状旁腺激素水平，影响遗传信息转录过程，促进蛋白质合成与细胞分化，加速成骨对肌肉与神经系统的调节，作用途径包括基因方式和非基因方式 ，同时减少骨钙消溶，达到增强肌力、协调平衡、缓解骨痛，最终缓解骨和肌肉疼痛以及改善与绝经、衰老和内分泌变化引起的肠道钙吸收障碍所导致的骨质疏松。正常人体对维生素D的需要量每日约在500 IU（国际单位），200 IU的维生素D可维持人体的基本生理需求，每片钙尔奇中可提供活性维生素D3 125 IU，0.5 μg的阿法骨化醇可提供相当于20 IU活性维生素D3；笔者运用上述方法，每日可增加患者维生素D 摄入270 IU，保证了患者的基本生理需求，弥补了维生素D的摄入不足。

3.3钙的需求

50岁以上的老年人，骨骼中的钙输出大于输入，使骨钙处于“丢失”状态，故老年人每日大约需要钙1 000 mg左右，每片钙尔奇含主要成份碳酸钙1.5 g（相当于钙600 mg），每日两次可保证摄入钙1 200 mg，从而弥补了老年人由于饮食差、消化吸收功能不足所致的钙摄入不足。本组实验结果表明经过上述抗骨质疏松治疗后，患者的关节疼痛明显改善，VAS评分下降，骨密度增加。总而言之，鲑鱼降钙素联合钙尔奇D、阿法骨化醇治疗老年类风湿关节炎伴骨质疏松症患者临床疗效好、安全、可靠，优于钙尔奇 D及阿法骨化醇治疗。

[参考文献]

[1]邬锐，程佳，龙武彬，等. FRAX评估类风湿关节炎患者骨质疏松性骨折风险的临床应用[J]. 实用临床医药杂志，2011，15（1）：33-35.

[2]Arnett FC，Edworthy SM，Bloch DA，et al． The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritisⅡ[J]. Arthritis Rheum，1988，31 （3）：315-324．

[3]薛云，刘兴炎． 免疫与骨质疏松症关系以及骨质疏松症的筛选与诊断方法进展[J]. 细胞与分子免疫学杂志，2009，25（2）：187．

[4]袁风红，周耀红，俞可佳，等. 类风湿关节炎患者骨质疏松与骨侵蚀关系的研究[J]. 中华风湿病杂志，2009,13（12）:841-844.

[5]张炜，沈奕，李晓淼，等. 鲑鱼降钙素对绝经后骨质疏松的治疗[J/CD]. 中华关节外科杂志（电子版），2011，5（4）：518-520.

（收稿日期：2012-04-20）