黄卫民，孙健玲，李小鹰，王崇禹，师树田，王 娟，姜 阳，李远征

随着社会老龄化的进展，骨质疏松症和心血管系统疾病已成为影响人类健康的两大重要公共卫生问题。在绝经后妇女中，骨质疏松症的发生率高达20%～40%，但该病的发病机制仍不十分清楚，目前主要认为是骨在新陈代谢过程中，旧骨吸收与新骨形成失衡所导致的骨量丢失和骨的微细结构破坏［1］。越来越多的研究证据表明，骨质疏松症患者其冠状动脉钙化与颈动脉内膜中层厚度明显高于非骨质疏松症患者［2］，动脉粥样硬化病变的严重程度和骨密度呈负相关［3－4］。本研究，重点观察我院门诊和住院的绝经后妇女，以进一步探讨绝经后妇女骨质疏松症和心血管疾病危险因素之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年10月—2011年10月航空总医院心内科门诊和住院的绝经后妇女460例，年龄60～75岁，平均 (66.1±8.4)岁。根据是否患骨质疏松症分为骨质疏松组280例 (OP组)和非骨质疏松组180例 (NOP组)。骨质疏松症的诊断，根据世界卫生组织的诊断标准［5］，采用双能X射线骨密度检测仪进行测量。所有入选患者签署知情同意书，并排除甲状腺、甲状旁腺、肾上腺等内分泌疾病，排除严重的肝脏和肾脏疾病，排除各种癌症和胃肠道慢性疾病，且近半年无任何骨折发生。

1.2 方法

1.2.1 入选患者的一般资料 采取病例分析和现场问答以及检查相结合的方法，对心血管疾病的危险因素 (吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中)、住院诊断、药物使用情况等逐一登记。所有患者进行测量身高、体质量，计算体质指数 (BMI)。

1.2.2 血液生化指标 采集空腹肘静脉血5ml，在2h内送生化室，采用全自动生化分析仪 (日本日立7600全自动生化分析仪)，检测指标包括:血清钙 (Ca)、磷 (P)、胆固醇(TC)、三酰甘油 (TG)、高密度脂蛋白 (HDL)、低密度脂蛋白 (LDL)、总胆固醇 (TC)。

1.2.3 雌激素的检测 采取清晨空腹血5ml，采用日本东曹株式会社1800免疫分析仪检测雌二醇 (E2);采用放射免疫法 (FJ－2008PS全自动γ放射免疫计数器，西安核仪器厂)测定肿瘤坏死因子－α(TNF－α)和白介素－6(IL－6)水平，IL－6、TNF－α试剂盒由北京福瑞生物工程公司提供，严格按说明书进行操作。

1.2.4 骨密度测定 患者取仰卧位，测量部位选择股骨颈，采用美国DEXA骨密度仪测定。结果以体积骨密度 (BMD)值 (g/cm2)表示，骨密度值与健康女性30～35岁骨峰值比较下降2SD为骨质疏松症患者。

1.2.5 固定两人进行颈动脉B型超声操作，仪器采用ACUSON－128彩色多普勒超声仪，探头频率7.5MHz。颈动脉内膜中层厚度 (IMT)的测定:找到颈总动脉内膜中层的最厚处，并在此处及前后1cm处各取3点，测量其厚度。然后将左右两侧共取6点的平均值作为结果。重复测量5例患者中，观察者间的误差小于2.5%。

1.3 统计学方法 采用SPSS11.0软件包进行统计学分析，计量资料以 (±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。骨质疏松影响因素用Logistic回归模型进行分析，骨密度与E2、TNF－α、IL－6的相关性采用Spear相关分析，检验水准α=0.05，以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况、血液生化指标和IMT的比较 骨质疏松组患者的年龄与非骨质疏松组比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05)。骨质疏松组患者的IMT亦较非骨质疏松组增厚，差异无统计学意义 (P＞0.05)。骨质疏松组的血清TC、TG、LDL 3项指标较非骨质疏松组略有增高，HDL则略有降低，两组间比较差异均无统计学意义 (P＞0.05)。BMI、Ca、P两组间比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.2 两组BMD、E2、TNF－α、IL－6水平比较 两组BMD、E2、TNF－α和IL－6比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

2.3 骨密度与E2、TNF－α、IL－6的相关性 经Spear相关分析表明，血清E2水平和骨密度呈显著正相关 (P＜0.05)，血清E2水平与血清TNF－α和IL－6水平呈负相关 (P＜0.05)。

2.4 两组合并心血管疾病危险因素分析 在骨质疏松组中吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中所占的比例与非骨质疏松组比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。根据单因素分析，以是否患有骨质疏松症为因变量，将吸烟、高脂血症、冠心病、糖尿病等因素引入二分类Logistic模型，结果显示:糖尿病、高血脂是女性骨质疏松症患者的主要危险因素 (见表4)。

2.5 两组冠心病发病率的比较 骨质疏松组280例中，冠心病者157例，非冠心病者123例;非骨质疏松组180例中，冠心病者48例，非冠心病者132例，骨质疏松组与非骨质疏松组间冠心病发病率比较，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表5)。

表1 两组患者的一般情况、血液生化指标和IMT的比较 (±s)Table1 Comparison of the general data，serum biochemical indexes and IMT between two groups

表1 两组患者的一般情况、血液生化指标和IMT的比较 (±s)Table1 Comparison of the general data，serum biochemical indexes and IMT between two groups

注:BMI=体质指数，IMT=颈动脉内膜中层厚度，Ca=血清钙，P=磷，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，HDL=高密度脂蛋白，LDL=低密度脂蛋白;两组比较，*P＜0.05

项目 例数 年龄 (岁) BMI IMT(mm)Ca(mmol/L)P(mmol/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)68±1.31 1.28±0.92 1.32±0.23 2.35±0.61.52±0.53非骨质疏松组 180 64.87±7.36*23.98±3.21 0.98±0.27 2.30±0.12 1.06±0.21 4.骨质疏松组 280 72.01±4.65 24.52±2.13 1.07±0.21 2.28±0.14 1.03±0.16 4.96±1.01 1.57±1.03 1.26±0.31 2

表2 两组人员BMD、E2、TNF－α和IL－6水平比较 (±s)Table2 Comparison of the BMD，E2，TNF－α和 IL－6 between two groups

表2 两组人员BMD、E2、TNF－α和IL－6水平比较 (±s)Table2 Comparison of the BMD，E2，TNF－α和 IL－6 between two groups

注:BMD=体积骨密度，E2=雌二醇，TNF－α=肿瘤坏死因子，IL－6=白介素－6

组别 例数 BMD(g/cm2)E2(ng/L)TNF－α(ng/L)IL－6(ng/L)＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 3.32非骨质疏松组 180 0.61±0.46 29.21±7.27 4.73±3.12 81.42±26.17 P骨质疏松组 280 0.52±0.06 25.73±6.82 5.41±3.67 112.23±4值

表3 两组合并心血管疾病的危险因素分析〔n(%)〕Table3 Analysis of the risk factor in the cardiovascular diseases between two groups

表4 骨质疏松危险因素Logistic回归分析Table4 Logistic regression analysis in the osteoporosis risk factor

表5 两组冠心病发病率的比较〔n(%)〕Table5 Comparison of the incidence rate in coronary diseases between two groups

2.6 骨质疏松与冠心病传统危险因素的分析 在女性患者中，骨质疏松与冠心病存在相关性，且冠状动脉粥样硬化的程度与骨质疏松密切相关。将冠心病的传统危险因素 (年龄、高血压、高血脂)与骨质疏松进行相关分析，分别求各个因素的相对危险度 (OR)，结果发现4个因素的OR值分别为1.312、2.179、4.532、6.415，其中骨质疏松占的比重最大，超过了传统危险因素，由大到小依次顺序为:骨质疏松＞高血脂＞高血压＞年龄，差异有统计学意义 (P＜0.05)。

3 讨论

当今社会，已将骨质疏松症与心血管疾病纳入危害人类健康的两大重要的公共卫生问题。传统观点认为，两者的疾病本质不同。但越来越多的证据显示，心血管系统疾病和骨代谢的内分泌调节的病理生理机制十分相似:在老年人和绝经期后妇女中，其心血管疾病的危险因素，如血脂代谢异常、氧化应激、炎症、高同型半胱氨酸血症、高血压、糖尿病均与骨密度减少有关。在血脂代谢异常的患者中，可同时出现骨质疏松和动脉粥样硬化。

骨质疏松症是指骨骼的有机和无机成分在单位体积的减少，但组成比例是正常的。在骨组织的正常代谢中，成骨细胞和破骨细胞的活动处于动态平衡。当成骨细胞减少或破骨细胞增加时，骨组织的正常代谢被打破，骨量将减少［6］。研究发现，绝经前妇女，因妇产科疾患行卵巢全切术，术后血液和组织中的E2水平显著降低，引起骨量丢失增多，最终会导致骨质疏松症。这表明，E2水平和骨质疏松症的程度可能相关［7］。E2通过细胞中的E2受体结合并调节相应的脱氧核糖核酸(DNA)、核糖核酸 (RNA)和蛋白质的合成和代谢过程，进而使皮质类固醇激素通过血液运输影响机体的功能［8］。绝经后妇女，血液和组织中的E2水平下降，另一方面，骨组织E2受体表达水平的降低，两者相加，导致骨吸收超过骨形成，使骨量减少，骨密度降低，导致发生绝经后骨质疏松症［9］。在本研究中，患者绝经后骨质疏松症的骨密度比对照组显著降低，而绝经后骨质疏松症的患者，其血清E2与对照组相比明显降低。对血清E2水平与骨密度的Spear相关分析显示，血清E2水平均与骨密度呈明显正相关。这与文献结果相似。

本项调查显示，骨质疏松症的女性患者，吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的比例均高于无骨质疏松症的妇女，差异有统计学意义。这种差异与绝经后女性的卵巢功能衰退、性激素分泌减少有关。Ensrud等［10］报道，选择性E2受体调节剂拉索昔芬可预防骨质疏松症患者骨折事件的发生，并可以显著降低其发生冠心病的风险。这也从侧面反映了心血管疾病和骨代谢的内分泌因素之间存在关联性。调查发现，吸烟是造成骨质疏松症的一个重要因素。是由于香烟中的尼古丁和其他有害物质，影响人体对钙的吸收，一部分骨钙素释放到血液中，以维持正常的血钙水平，从而影响骨矿化，使骨密度降低［11］。

骨质疏松症患者往往伴有高胆固醇血症和血管钙化。Logistic回归分析也表明，骨质疏松症和高脂血症成正相关。已有研究表明，坚持服用他汀类药物可以显著改善骨质疏松［12－13］。关于其治疗机制，目前还不能明确，这种结果推测可能是通过降脂作用起效，也可能是他汀类药物本身的作用影响，或者是两者的共同作用结果。但可以肯定的是，在细胞和分子水平上，骨组织和血管组织有很多相似的特点。脂质过氧化不仅存在于动脉粥样硬化的血管壁中，在骨质疏松症患者的骨组织或骨组织周围的血管中也能发现类似的病变［14］。研究发现，脂质过氧化作用，可以诱导成骨细胞分化，促进血管钙化。同时，脂质过氧化可抑制骨骼中的成骨细胞的分化，进而导致动脉粥样硬化和骨质疏松症的同时发生［15］。

目前，老龄化疾病已与2型糖尿病、骨质疏松症和心血管疾病成等位语，这些疾病的发病率随着年龄的增长也在逐年增高。在老年糖尿病患者中，发生骨质疏松症的概率很高，一旦发生骨折，其后果也会更严重。这种伴随事件发生的原因和机制是非常复杂的，推测与遗传、环境、生活方式和荷尔蒙因素有关。在对合并2型糖尿病和心血管疾病的老年患者进行防治时，在采取有效的干预措施的同时，积极治疗骨质疏松症，可能是有益的。

吸烟和高脂血症等冠心病的危险因素可导致全身动脉粥样硬化或闭塞，包括骨骼的滋养动脉病变。糖尿病作为冠心病的等危症，能广泛损害大动脉、小动脉及微动脉，可引起全身的微循环障碍。因此，糖尿病患者，其骨骼的血液循环也存在障碍，这可能会是导致其发生骨质疏松症的一方面原因。目前已知，骨质疏松症和心血管疾病是全身性的、系统性的疾病，与内分泌、代谢等因素密切相关。对于合并有心血管疾病的骨质疏松症患者，单纯通过补钙来治疗骨质疏松症，或通过降血压、降血脂来防治冠心病，如果不采用系统的治疗措施，这些单一独立的做法是无法达到预期良好的防治效果的。

冠心病的传统危险因素，包括年龄、高血压、高血脂、吸烟、糖尿病等已被大量的循证医学研究所证明。近年来，冠心病的一些新的风险因素不断被发现，如炎症标志物、病原体感染、同型半胱氨酸、尿酸等。本研究结果也表明，在绝经后妇女中，冠心病不仅与骨质疏松症相关，而且存在骨质疏松症时，冠状动脉病变程度会更加严重。另外，在本研究中，女性与冠心病传统的危险因素，包括年龄、高血压、高血脂，与骨质疏松症在冠心病发病中所占的比重比较，结果发现，骨质疏松症占的比重大，超过了传统危险因素，揭示骨质疏松症可能成为冠心病发病的预测因子，这与Hill等［16］的研究相似。当骨质疏松症的存在时，冠心病的发病率大大增加，推测其机制可能与骨代谢异常有关。骨质疏松症发生时，骨吸收大于骨形成，导致钙流失增加，进而引起血管壁的异位钙化。但确切的机制仍有待于大量的前瞻性研究证明［17］。在临床实践中，医务工作者，通过有效、积极的控制冠心病的传统危险因素，就可以预防或延缓冠心病的发生或发展［18］。从本研究结论出发，我们希望对于绝经后的妇女患者，通过积极的抗骨质疏松症治疗，能进而达到防治其心血管疾病发生的目的，这还有待在进一步的研究中证实。

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