胡永斌 杨茂清

1.安徽中医学院2010级研究生，安徽 合肥 230038;2.山东文登整骨医院，山东 文登 264400

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折，国内文献报道其发生率约占全身骨折的2.5%［1］，国外文献报道占全身骨折的4% ～5%［2］。对这类骨折的治疗方法有多种，疗效各不相同，特别是对不稳定及粉碎性肱骨近端骨折处理一直存在分歧。我院自20011年01月至2011年12月采用手法复位逆行髓内钉固定治疗肱骨近端骨折58例，经随诊观察取得满意疗效，现总结报告如下。

1.临床资料

本组58例均为闭合性骨折，男21例，女37例。年龄15～75岁，平均47.5岁。走路摔伤30例，高处坠落伤12例，车祸伤16例。伤后至治疗时间1～7天。骨折类型［3］:Neer外科颈两部分骨折39例，三部分骨折19例。

2 治疗方法

2.1 手术方法

以外展型肱骨近端骨折为例，手术在臂丛神经 (肌间沟)阻滞麻醉下进行，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，患侧上臂置体侧外展约30°同时肘关节屈曲90°位，于肱骨外髁最高点后方以开口器直接经皮刺入开一骨孔，取直径2.5～3.0mm钛制弹性髓内钉 (由瑞士辛迪斯公司提供)调节钉体与肱骨干成约45°进入骨孔内，锤击钉尾部使髓内钉向上推进进入肱骨髓腔内并滑行至骨折断端附近停止，一助手用布带自腋下绕过行对抗牵引，另一助手握肘部沿肱骨干方向顺势牵引。术者双手环抱上臂上端，两拇指抵于肱骨大结节外侧，双手四指向外提拉骨折远端并拇指向内按压，同时第二助手在维持牵引力下内收上臂，此时术者手下明显感到骨折断端滑动复位并获得稳定，表明复位成功。复位满意后，继续锤击钉尾部使髓内钉通过断端至肱骨头关节面下。同法经肱骨外髁打入第二根钛制弹性髓内钉，通过调节钉尖部弯曲部分方向可使两髓内钉在肱骨头内均匀分布。C形臂X线机透视骨折复位满意后，折弯钉尾90°，埋于皮下。钉眼处无菌敷料包扎。术后用上臂固定带及颈腕带固定上肢于胸壁腋前线并肘关节屈曲90°位。

2.1 术后处理

术后常规服用活血化瘀、消肿止痛的药物，并用抗生素1天预防感染。麻醉消退后即可行患肢肌肉等长收缩功能锻炼，并加强手部与腕部活动。锻炼强度和时间逐渐增加，循序渐进。4～8周后根据骨折愈合情况取出钛制弹性髓内钉。

3 治疗效果

3.1 疗效评定标准

参照国际上最常用Neer肩关节功能评分标准进行功能评定。疼痛35分，功能使用情况30分，活动范围25分，解剖位置10分。90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，小于70分为差。

3.2 疗效评定结果

本组58例均获随访，时间为6～18个月，平均10.5个月。均达骨性愈合。无感染、术后再移位、肱骨头坏死等并发症。其中49例患者两个月内肩关节基本恢复正常功能，14例于3个月内恢复正常功能，4例患者肩关节上举功能受限较明显。按上述评定标准，优40例，良14例，可4例。

3.3 典型病例

图1 术前正侧位片

图2 术后正侧位片

患者王某，女，49岁，因骑摩托车摔倒右肘着地，致右肩肿胀、疼痛、活动受限，伤后1小时入院。入院后拍摄右肩X线片示:右肱骨近端粉碎性骨折，远折端向内向后移位并成角 (图1)。经对症治疗3天后肿胀减轻，在臂丛麻醉下行手法复位逆行髓内钉固定治疗，术后拍片骨折复位满意 (图2)。术后3周X片示骨折线模糊，行肩肘关节功能锻炼，8周后取出钛制弹性髓内钉，肩肘关节功能优。

4 讨论

肱骨近端骨折治疗的目的是恢复一个无痛的、活动范围尽可能接近正常的肩关节。手术治疗因能直视下准确复位并牢固固定，疗效确切可靠而被越来越多的人接受［4］。但手术所带来的并发症与后遗症严重影响了治疗效果，国内外许多医生在探索一种既能准确复位并牢固固定又能最大程度降低医源性损伤所带来的严重并发症的方法。近几年我们在临床对有移位的Neer外科颈两部分骨折和三、四部分骨折采用手法复位逆行髓内钉固定治疗取得满意疗效。

手法复位逆行髓内钉固定治疗肱骨近端骨折属于微创技术，将中医传统整骨手法与现代内固定技术有效结合，符合骨折治疗的BO(biological osteosynthesis)理念。术中闭合手法复位后透视下直接观察骨折断端对线对位满意情况，两枚髓内钉的放置借助于钉—骨接触面的摩擦力、断端之间的咬合以及钉头部位在肱骨头的均匀分布有效防止再移位。闭合打入髓内钉避免了周围软组织血供的损伤，同时还可允许断端微动，刺激周围血管侵入及外骨膜骨痂形成，有利于骨折的愈合。另外髓内固定受力为中心性而非偏心性，骨折断端承受相当一部分载荷，废用性骨质疏松也较轻。传统经皮穿针治疗肱骨近端骨折是由三角肌止点处进针逆行向上固定肱骨头。一些学者对此处的解剖做了精确的测量，认为肩峰下35～70mm、前下方35～85mm处有旋肱动脉及腋神经通过［5］，故从此进针有误伤重要神经血管的风险，且针尾易刺激三角肌，影响肩关节功能锻炼。本法选择从肱骨外髁处逆行进针是因为它在皮下易于触及，周围无重要血管神经，进针安全且简便。过去闭合复位逆行髓内钉治疗肱骨近端骨折多使用普通克氏针，但克氏钉的强度、弹性、塑形能力均有不足。这里选用的是钛制弹性髓内钉，由1982年法国的Metaizeau和Nancy发明，具有高强度、低弹性模量的特点，外力作用下容易变形［6］。进入髓腔内的两根钛制弹性髓内钉会根据髓腔内壁进行适应性弯曲可帮助顺利进针，同时又保留的一种回弹趋势可以对骨折的断端固定更牢固。

总之，手法整复逆行髓内钉固定治疗肱骨近端骨折解决了切开复位内固定创伤大、并发症多、肩关节功能恢复差及手法复位单纯外固定不可靠等问题，具有损伤小、固定直接可靠、操作简便、并发症少、术后早期可行功能锻炼、肩关节功能恢复满意等特点，值得临床推广应用。

［1］张鹏翼，黄煌渊，陈文钧.肱骨近端骨折的手术治疗进展［J］.上海医学，2004，27(12):946－948.

［2］Joseph D，Anthony J.Fractures of the proximal humerus diagnosis and management Joseph P，Gerald R，Williams Jr.Disords of the shoulder:diagnosis and management. Philadelphia Lippincott Williams and Wilkins， 1999:639－685.

［3］Neer CSⅡ.Displace proximal humerus fractures Partl classification and evaluation［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(6):1077－1089.

［4］张永民，赵钢生，陈欣.肱骨近端粉碎性骨折的外科治疗［J］.中国骨伤，2002，15(4):234.

［5］Kamineni S，Ankem H，sanghavi S.Anatomical considerations for percuaneous proximal humerul fracture fixation［J］.Injury，2004，35(11):1133－1136.

［6］张俊玮，姜春阳，黄明利，毕宏政。钛制弹性髓内钉结合夹板弹力带固定治疗肱骨干骨折.中医正骨，2011，23(9):690－692.