夏绿池 汪传文 陶惠明

（九江市第一人民医院急诊外科 江西九江 332000）

1 病 例

患者女，64岁，因解黏液血便2年伴肿块及直肠完全脱出半年于2012年4月16日入院。2年前无明显诱因出现大便带血及黏液，未经任何治疗及检查。近半年来黏液血便增加，便次增多，便时有肿块自肛门脱出，便后需用手托回肛门内，并伴有排便不尽及下坠感，咳嗽、用力甚至站立稍久时直肠亦可脱出，常有黏液流出，肛周皮肤瘙痒，无腹痛、腹胀，无恶心呕吐。检查：左侧卧位肛门及外周皮肤可见湿疹，肛门括约功能松弛，肛门指诊未及肿块，指套血染，蹲位3～5min后可见肿块及直肠逐渐自肛门脱出，脱出肠管远端距肛门15cm处可见一肿块，5cm×6cm大小，质中，表面轻度糜烂，可见散在出血，基底部宽大，平卧后需用手将脱出的肠管及肿块托回肛门内。纤维结肠镜示：距肛门15cm左右可见一巨大腺瘤，5cm×6cm大小，质中，表面溃烂。病理：直肠腺瘤。入院诊断：直肠腺瘤、直肠完全脱垂。在腰麻下行经肛门直肠腺瘤及部分肠管切除＋直肠端端吻合术，取截石位，常规消毒、铺巾。用组织钳把直肠从肛门拖出，在距肛门15cm处可见一腺瘤，5cm×6cm大小，距腺瘤上端3～5cm处用电刀全层切除肠管及腺瘤，边切边缝，4号线间断缝合浆肌层，移去标本，检查无活动性出血及渗血，用可吸收线间断全层缝合，观察术野无明显活动性出血及渗血后，将吻合后肠管及肛管从肛门送回。在吻合口处放止血纱条，置一肛管过吻合口上方4cm。术后给予抗炎、止血、补液、营养支持等对症治疗，控制饮食，术后第3d开始每日冲洗肛管2次。肛管于术后第9d拔除。未发现出血，腹痛，肠漏，肠管狭窄等并发症。术后14d出院，术后病理：直肠腺瘤。

2 讨 论

直肠是息肉的多发部位，并且以单个有蒂较多［1］，直肠内巨大无蒂腺瘤并直肠完全脱垂近年来临床少见。直肠完全脱垂影响患者正常工作及生活。有报道，直肠绒毛状腺瘤直径＞2cm者，癌变率高［2］。一旦确诊应尽快手术切除，一是防止腺瘤癌变，二是防止长时间便血腹泻造成患者贫血及营养不良。三是消除影响患者工作及生活的因素。术前都要取活组织切片，了解是否癌变。可疑时可在瘤体表面不同部位多取几处，根据良恶性情况决定手术方案。术中整体标本送检，冰冻切片。术后一定要再次做病理切片了解瘤体及基底部有否癌变。经肛门切除直肠腺瘤同时治疗直肠完全脱垂具有创伤小，痛苦少，费用低，并发症少，手术时间短，避免做腹部手术较大的创伤，提高患者生活质量［3］。但是，经肛门手术暴露差，操作比较困难，我们的体会是：①术前要多做直肠指诊，详细了解直肠腺瘤的部位、质地、大小、蒂长、直肠黏膜的滑动度，从而进一步了解直肠及腺瘤被牵拉的距离。术前充分的肠道准备。②需要在低位硬膜外麻醉或骶管麻醉下进行，而且麻醉效果一定要好，肛门括约肌非常松弛，这有利于手术野暴露。③充分扩肛，在有效麻醉的作用下，经过充分扩肛，使肛门括约肌完全松弛，一般要求宽3～4指为度。④充分暴露病灶，良好的显露是手术成功的关键，对经肛门切除直肠高位腺瘤尤为重要。⑤为使手术切除彻底，防止术后局部复发，切除范围应该在腺瘤基底＞1.0cm正常黏膜为宜。⑥手术结束前在直肠腔内置止血纱条及肛管，即对直肠创面有压迫止血作用，又可随时观察引流量。⑦术中在切除腺瘤的同时切除腺瘤上下足够长的肠管，行直肠端端吻合，I期治愈直肠完全脱垂，避免二次手术给病人带来身体、心理、经济等方面的损害。

［1］吴在德，吴肇汉主编.外科学［M］.第7版.北京：北京人民卫生出版社，2008，1（40）：486－487.

［2］郭志义，李平，胡纲，等.结直肠腺瘤恶变的相关因素探讨［J］.中华胃肠外科杂志，2003，6（6）：371.

［3］费福林.经肛门切除直肠腺瘤的手术体会［J］.临床外科杂志，2001，9（4）：263－264.