陶启冬 石章铁 汪毓敏 曾庆阳 泽君

（都江堰市人民医院肛肠外科 四川成都 611830）

由于女性在生理解剖上的特殊性，产后女性好发前位痔，术后易残留皮赘，并发切口水肿，伤口愈合缓慢，复发率较高。为减少女性前位痔术后切口水肿及残留皮赘，降低复发率，笔者对2012年1月至2012年7月期间接受手术治疗的102例女性前位痔患者进行改良手术及围手术期观察，并在痔术中和术后采取相应的措施，侧路剥离痔核内扎上提黏膜并缩减赘皮术有效减轻了肛门切缘水肿对痔病手术的影响。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 102例女性前位痔患者，年龄最大85岁，最小17岁，平均51岁 ；其中单纯外痔19例，混合痔83例。发生水肿者3例。

1.2 治疗方法 （1）对非结缔组织型外痔型，于截石位1、11点位肛缘各做一放射状切口，掀起皮瓣，剥离前位痔体皮下静脉曲张团及血栓，将痔核剔除，外痔部分形成外宽内窄“倒梯形”连体厚皮桥，充分保留肛管移行带皮肤及齿线，于齿线上0.5～2cm处将松弛黏膜单独结扎上提肛管（错开邻位结扎之内痔）于肛外，在肛缘与会阴后联合的中间带，提起松弛部分梭形切除冗长的皮肤，视情况3－0细丝线疏松小针细线间断缝合1～3针，缩小切口。结缔组织型外痔型，肛内处理同前，肛外直接在肛缘与会阴后联合的中间带，提起松驰部分梭形切除冗长的皮肤及其结缔组织，视情况疏松小针细线缝合1～3针，缩小切口。其两侧切口呈放射状引流。若其他部位有痔用小“V”字或“I”字型切口，皮下剥离痔核至齿线，结扎痔核；用食指纳入肛中检查肛门松紧度，若肛门过紧，于6点位肛缘作一放射状小切口，挑起括约肌，予以部分切断，使肛门松紧适度。术毕肛内放置太宁栓1枚，碘纱条夹明胶片（压于前侧皮瓣上）、塔形纱布压迫，宽胶布固定。术后切口加压包扎时间超过12h，压迫期间若患者小便不畅可行保留导尿。保持大便通畅，拆线前若患者排便困难可用开塞露20mL注入肛内以帮助排便，避免排便困难或过度用力排便致伤口水肿、疼痛。术后清淡饮食，合理使用抗生素，换药至愈。（2）术后使用药物或蜂蜜等润肠通便，辅食生花生同饮水，避免长时间蹲、坐。（3）若发现肛缘水肿发生，应尽早处理，早期可压迫水肿处，配合中药熏洗［1］，TDP或红外线照射，促使水肿吸收，使之消退。

1.3 结果 经上述防治方法处理，102例患者中仅有3例发生肛缘轻度水肿，其中巨大外痔术后水肿1例，混合痔术后水肿2例，总发生率2.94%，对再次水肿者，于12d后，修剪，顺利恢复，无皮桥感染、坏死。术后肛缘水肿患者平均康复时间为13d，较术后无肛缘水肿患者平均康复时间延长4～7d。

2 讨 论

2.1 女性前位痔的特点 在解剖学上，女性生殖器官与肛门直肠相毗邻；且妇科疾病如外阴感染、位置异常以及医源性或分娩损伤、会阴下降、排便不畅等会加重痔疮的发作，而女性常因妊娠延误痔的治疗。前位痔是女性痔的好发部位，且多呈半环形，切除过多则易引起肛周、肛管大面积皮肤缺损，伤口愈合缓慢，严重者形成肛门狭窄，切除过少则易残留皮赘。由于女性肛门前侧紧邻阴道，组织松驰，类似海绵，血供较少，术后淋巴回流及静脉回流建立较困难，因而水肿是女性患者前位痔术后最易发生的问题，且术后复发率较高。

2.2 肛缘水肿的主要病因 ①术后切口压迫时间过短，压迫固定纱布松解过早，局部渗出增加，皮桥下积液，皮桥与皮桥下组织粘合延迟，易致感染、水肿。② 切口缝合太密、太紧，引流不畅。③术后排便不畅，患者因惧怕排便时疼痛，排便不净、下蹲过久，致使肛管外翻、括约肌痉挛，静脉回流更易障碍而发生水肿。④痔核剥离不完全，残留较多或较大的静脉曲张团或血栓，或赘皮残留过多。

2.3 本术式的优点 ①皮桥下静脉团剥离干净，彻底清除曲张静脉丛及多余皮赘，术后能快感速建立静脉及淋巴回流通道，有效地减轻了水肿的发生。此外，因肛缘水肿又是痔术后若干种其它并发症的诱因和主症，因而该防治方法在某种程度上对痔术后其它并发症的防治也有一定参考作用。②两放射状切口间为连体皮桥，既保证皮桥的血供，又未增加创口的张力，故创口疼痛较轻，加之同位方向黏膜上提，有效地避免了肛门外翻，创口平整，肛门外观形态美观。③皮桥下游离而不过多切除肛管皮肤，使肛管口径不缩小，避免肛门狭窄。④避免了过多放射状切口对肛管及齿线区的损伤，保留了皮肤黏膜即ATZ上皮，使肛门在最大程度上保持原有的形态和恢复原有的感觉功能，维持正常的排便活动。⑤术后拆线时间为48～72h，术后肛缘水肿修剪最佳时间为12～15d，太早易再次发生水肿，太晚虽易修剪，康复时间长，患者不易接受。

针对女性前位痔的特点及其术后肛缘水肿的主要病因，笔者本着预防为主，积极治疗的原则，根据女性肛门特殊的生理形态将侧路剥离痔核内扎上提粘膜并缩减赘皮术应用于治疗女性前位痔治疗。既能一次性切除女性前位痔痔核，又能减少对女性正常肛管生理解剖结构的破坏，使肛管皮肤平整、美观，保持肛管的解剖生理功能，减少了术后残留皮赘及水肿，伤口愈合快，复发率低，明显优于单纯外剥内扎术，符合痔病治疗的微创性、生理性、科学性治疗方向原则，值得进一步探讨。

［1］ 陈关兴，陈会，翁梅英，等.痔瘘围手术期处理［J］.中国肛肠病杂志，2000，20（3）：28－29.