肖志伟 林洁涛

（广州中医药大学第一附属医院肿瘤科，广东省广州市白云区机场路16号，510405）

临床经验交流

林丽珠治疗胃癌经验举隅

肖志伟 林洁涛

（广州中医药大学第一附属医院肿瘤科，广东省广州市白云区机场路16号，510405）

胃癌/中医药疗法

林丽珠教授从事中西结合治疗肿瘤疾病二十余载，擅长运用中西医结合疗法治疗肿瘤。林师在长期的临床中对诊治胃癌积累了丰富的经验，我们有幸跟师临证学习，受益匪浅，现将其经验结合病例整理介绍如下。

1 内虚为本，扶助胃气

林丽珠教授认为，胃癌的发病多先有脾胃虚伤，气血亏损，在此基础上复因情志失调，饮食失节，而致痰气瘀热搏结，津枯血槁，发为本病。临床治疗强调扶助胃气，如《素问·五藏别论》曰：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。”胃气虚弱则五脏六腑得不到水谷精微滋养，五脏六腑之气也随之不足；反之，胃气旺，则正气足。李东垣曰：“胃气一虚无所禀受，则四脏经络皆病，况脾全借胃土平和，则有所受而生荣，周身四脏皆旺，十二神守职，皮毛固密，……外邪不能侮也。”强调“人以胃气为本”，精辟地阐明了胃气在人体生命活动中的重要作用。胃癌患者或因饮食失节，脾胃受伤；或肿瘤对胃的直接侵犯；或因胃癌手术的影响，化疗药物的毒副作用等，临床中多有脾胃虚损之表现，常见如神疲乏力，胃纳减少，恶心欲呕，四肢乏力、形体消瘦等。所以，治疗胃癌强调扶正宜先扶助胃气，攻邪需顾护胃气。

临床上，脾胃虚弱者可分为脾胃气虚、脾胃虚寒及脾胃阴虚等3种症候，林教授依据不同的临床特点而施以不同的补益之法。脾胃气虚者，常用四君子汤健脾益气；脾胃虚寒者以理中汤为主方，并喜用高良姜温胃散寒；胃阴不足者，则选用太子参、麦冬、石斛等益气养阴之品。

2 理气疏肝，通降为用

林教授认为胃癌患者的临床表现有3个特点：升降失常、虚实夹杂、易旁他脏。气机失调是诱发胃癌的一个重要因素，脾与胃互为表里，同居中焦，为气机升降之枢纽，脾主升，胃主降，只有脾升胃降协调，饮食的消化过程才能正常。《素问·六微旨大论》云：“非出入则无以生长壮老已；非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”故治疗胃癌，必先调理气机。在具体治疗上，重视疏肝以和胃，因肝与胃为相克相乘之脏腑，胃的和降功能，有赖肝之疏泄，肝气不疏则土壅木郁，肝木克土。叶天士言“肝为起病之源，胃为传病之所”，因此，若要治胃，必先调肝，即所谓“治肝可以安胃”“土得木而达”。

除重视疏肝行气外，林师主张胃癌理气当以“通降”为法。而盖胃为太仓，主受纳水谷和传化糟粕，胃为六腑之一，以通为用，以降为顺。只有胃气和降，才能腑气通畅，胃能受纳，气血才有生化之源；糟粕始能下行，邪毒才能随糟粕而清除有道。

临床上胃癌患者多有嗳气、呃逆、恶心、呕吐、胃脘胸胁胀闷等脾胃气滞症状，临床用药，遇两胁胀闷，肝气不舒者喜用四逆散以疏肝理气，并酌情选用佛手、八月札、合欢皮、郁金等性平和缓之品；嗳气不舒者，配木香、枳壳以宽中下气；食后胀甚或胀由食滞者，配莱菔子、焦山楂；胸膈痞满者，选用桔梗、瓜蒌皮；胀甚不解者，配厚朴、槟榔；胀由痰阻者，配法半夏、陈皮。因理气药多耗气、散气，临证多以健脾益气药物与理气药物配合使用予以调和。

3 易旁他脏，脾肾并重

林师认为，在五脏之中，脾胃居于中焦，为各脏腑气机转运之枢纽，脾胃为病，易旁及他脏，尤易影响肝、肾二脏功能。如《素问·刺禁论》云“肝生于左，肺藏于右，心布于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”“中者，四运之轴，而阴阳之机也”，说明脾胃气机升降正常，则心肺之阳降，肝肾之阴升。脾胃衰败，则四脏亦衰，百病由生。胃癌患者，至疾病进展，往往脾虚及肾，脾肾两虚。因肾为先天之本，全身阴阳之根，脾为后天之本，气血生化之源，“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”，二者相互滋生以维持人体的生命活动。故在临床治疗中注重脾肾并重，具体用药除重视顾护胃气、健脾益气外，常从桑寄生、桑椹子、泽泻、怀牛膝、何首乌、菟丝子、熟地黄中选用一两味兼以补肾。

4 化痰祛瘀，解毒抗癌

林教授在顾护胃气，理气和胃的同时，将化痰祛瘀，解毒抗癌作为胃癌的一个重要法则。胃癌多在脾胃虚弱的基础上痰气交阻、瘀血热毒搏结而发病，为本虚标实之证，故痰、瘀、毒均宜去不宜留，正如《儒门事亲》所言“邪去而元气自复”。临床辨病与辨证相结合，辨病用药常从山慈菇、半枝莲、肿节风、白英草、冬凌草、守宫、露蜂房等药物中选取两三味以抗癌解毒消肿，并随证加减。胃热炽盛，口干口苦者加蒲公英、栀子、白花蛇舌草、黄芩；嗳腐吞酸者加黄连、吴茱萸、槟榔；胃脘刺痛、气滞血瘀者，选用桃仁、赤芍、土鳖虫、五灵脂、莪术、延胡索等；胃热伤阴者，加麦冬、石斛、天花粉；脾胃虚寒，泛吐清水者，加高良姜、白蔻仁；胃脘隐痛，喜温喜按，大便溏薄属脾肾阳虚者，附子理中丸加减，酌情选用肉桂、高良姜、菟丝子、枸杞子、淫羊藿；气血双亏者，以黄芪建中汤加减，重用黄芪，并选用当归、山茱萸、熟地黄。

5 典型案例

患者某，男，68岁，2005年10月18日初诊。患者2005年8月因腹胀纳差在某医院就诊，行胃镜检查提示：胃癌；病理示低分化腺癌并淋巴结转移，遂于2005年8月29日行全胃切除+空肠式胃术重建。术中见：肿瘤侵犯全胃，大小10cm×9cm，肿瘤浸润浆膜外，术中见贲门周围的膈肌受侵，行膈肌部分切除。术后病理示：胃低分化腺癌，淋巴结18/27见腺癌转移，肠系膜根部见腺癌转移，分期为T3N3M1，IV期；术后行艾素+希罗达化疗1个疗程，化疗后出现恶心呕吐等严重胃肠道反应，患者拒绝再行化疗。现为求进一步中医药治疗前来林主任门诊，症见：进软食，返酸，咽部灼热感，吞硬物时咽痛，纳呆，夜寐尚可，二便调。舌红苔黄，脉细滑。中医诊断：胃积病——肝胃不和、痰热蕴结。西医诊断：胃癌并膈肌转移瘤、肠系膜根部淋巴结转移（T3N3M1，IV期）。治疗以疏肝和胃、清热化痰为法，处方：土鳖虫6g，苦参10g，槟榔15g，木香10g（后下），厚朴15g，守宫6g，八月札15g，蒲公英30g，桔梗10g，岗梅根15g，连翘15g，甘草6g。7剂，水煎服，并以六神丸配合服用。

2005年12月5日诊：咽痛好转，反酸较前减少，仍进食梗阻感，时有打嗝，胃纳一般，二便调，舌暗红苔白，脉细滑。治以理气化痰，祛瘀散结，于上方减岗梅根、连翘、八月札、蒲公英，加法半夏10g，茯苓25g，浙贝母15g，蜈蚣3条。7剂，水煎服。后以上方加减服用100余剂，并以六神丸配合口服。

2006年2月8日诊：诸症消失，无明显不适，无反酸呃逆，无口干苦，纳眠可，二便调。舌淡红苔薄白，脉弦细。治以健脾益气，化痰祛瘀。处方：党参15g，白术15g，茯苓25g，法半夏10g，木香10g（后下），槟榔10g，山慈菇15g，八月札15g，半枝莲15g，露蜂房10g，薏苡仁30g，甘草6g。水煎服。

此后患者坚持每2周前来复诊，均无明显不适，以上方加减服药。多次复查CT均未见复发。相关抗原指标阴性。2009年12月24日胸部及全腹部CT结果示：原胃癌术后复查，残胃未见明显肿瘤复发或转移征象，肠系膜根部及腹膜后小淋巴结。随访至2011年4月，未见复发及转移。

此例患者初诊时症见返酸，咽部灼热感，吞硬物时咽痛，纳呆等，证属热邪蕴胃，所谓“三阳结，谓之膈。”胃热津伤，火热炎上，多升少降，故见反酸、咽痛，食难以入。虽为术后，元气虚弱，然以急则治其标为原则，治以清胃降火，祛瘀开结。方中以蒲公英、连翘、苦参等清降胃热；以槟榔、木香、厚朴、桔梗等疏肝理气，和胃降逆；土鳖虫、守宫等祛瘀开结；并辅以桔梗、岗梅根等清咽化痰，八月札疏达肝气。2005年12月5日诊时咽痛、返酸较前好转，胃热稍减，气仍上逆。因胃以通为用，故以理气和胃、祛瘀散结为法，在前方基础上减清解胃热之品，佐以法半夏、浙贝母、茯苓、蜈蚣等祛瘀散结。2006年2月诊时患者诸症消失，无明显不适，胃癌以内虚为本，痰瘀毒结为标，此时当以顾护胃气、扶正培源为主，兼顾祛邪，以四君子汤加减。此例患者初诊时已是胃癌IV期术后，伴腹膜后及肠系膜根部多发淋巴结转移。术后无力坚持化疗，予门诊坚持中医药调治，至今已5年余，未见复发及转移，足见中医辨证治疗之优势。

（2011-06-08收稿）