(无锡市第四人民医院，江苏无锡214062)

病历摘要

患者，男，56岁。因劳累后胸痛发热7 d并胸闷气短2 d，于2011年8月2日入院。入院前7 d，患者劳累后出现间歇性胸部隐痛，主要表现为胸骨后及右侧胸部疼痛，间断发热，最高体温39.3℃。起病3 d后患者至本院门诊就诊，X线胸片示右下肺点片状阴影，右侧肋膈角变钝，提示右下肺炎。建议住院治疗，遭患者拒绝，要求每日至门诊输液治疗;给予静滴头孢米诺钠2.0 g 2次/d、左氧氟沙星氯化钠0.5 g 1次/d、盐酸氨溴索90 mg 2次/d;治疗2 d后，患者胸痛发热症状无明显好转，同时出现间歇性胸闷气短，症状逐渐加重。X线胸片复查示右下肺大小不等的片状致密影伴点片状模糊阴影，右侧胸腔少量积液。门诊以右下肺炎、右侧胸腔积液将患者收住呼吸内科住院治疗。体格检查:T 36.9℃，P 93 次/min，R 18 次/min，BP 16.1/9.7 kPa。神志清楚，精神差，口唇轻度发绀，浅表淋巴结未触及肿大;左肺呼吸音清晰，右下肺呼吸音减弱，可闻及较多干罗音。心音有力，心律整齐，心率93次/min。腹平软，肝脾肋下未及，叩诊鼓音，肠鸣音3～6次/min。双下肢无水肿。神经生理反射存在，病理反射阴性。门诊血常规检查:WBC 12.41×109/L，N 0.865，RBC 3.43 ×1012/L，PLT 103 ×109/L，Hb 112 g/L;血电解质、肝肾功能检查未见异常;血型B型，RhD阳性。入院后第2天，患者出现高热，最高体温40.3℃，意识模糊，呼吸急促，双通道吸氧SpO2降至88%，血压降至12.3/7.7 kPa。紧急送往重症监护病房抢救，行气管插管、呼吸机辅助呼吸、补充血容量、抗休克、抗感染等治疗，3 h后患者的血压升至14.4/8.7 kPa，SpO295%，神志转清。急诊胸部CT平扫示，右侧胸腔大量积液，右中下肺点片状致密影，纵隔影增宽。右侧胸腔穿刺抽出脓性黏稠液体。经会诊，患者转入胸外科。

讨论

主治医师:患者右侧胸腔穿刺液呈脓性，胸片、胸部CT检查提示右侧中下肺点片状致密影，目前诊断可考虑为急性脓胸、右侧肺部感染。根据患者不同时间的胸片、胸部CT检查结果，考虑肺部感染是起始病因，身体劳累是诱因，肺部感染导致胸腔积液;由于患者免疫力差，细菌从肺部感染病灶扩散，致胸膜腔感染、化脓。目前的治疗方案应为右侧胸腔置管引流，同时抗感染治疗。

副主任医师:上述分析有一定道理，但该例有其特殊之处。患者劳累后出现胸骨后疼痛，起病第3天右下肺出现点片状阴影、右侧肋膈角变钝，第5天右侧胸腔出现少量积液，第7天右侧胸腔出现大量脓性积液;患者同时出现意识模糊，呼吸循环功能障碍。病情发展非常迅猛，与临床上重症肺炎或急性脓胸的病情发展规律很不相符。患者胸膜腔短时间内出现感染并伴有大量脓性积液，胸膜腔感染病菌来源可从下列方面考虑:①血液来源，即败血症;②肺部感染形成肺脓肿;③肺部原有基础疾病，如肺气肿、肺大疱等，肺部感染形成小的支气管胸膜瘘，导致胸膜腔感染。

主任医师:患者的临床症状及影像检查结果有许多与临床肺炎或急性脓胸的病情发展不相符合之处，主要表现在短期内胸膜腔即被感染形成脓胸，短期内胸腔积液的大量增多，同时出现的纵隔积液。这迫使我们去思考除了可能的内科原因外，有无其他外科方面的原因导致这种情况的发生。仔细阅读患者的胸片及CT片，我们还可以发现患者的纵隔影也存在增宽的迹象，根据CT影像的密度，可以肯定纵隔内也存在积液。本例自发性食管破裂的可能性很大，但必须经过一定的检查才能确诊。自发性食管破裂又称Boerhaaver综合征，也有称呕吐性食管破裂或非损伤性食管破裂，该病发病前90%以上的患者有剧烈呕吐病史，呕吐多于过食、饮酒之后发生，呕吐导致食管下段管腔内压力急剧升高，食管下段破裂。有极少数患者起病前无过食、饮酒及呕吐，可在自然进食时发生，有时劳累为发病诱因。患者的主要表现为液气胸、脓胸及纵隔积液、积气。本例临床表现极不典型，也是导致目前尚未确诊的重要原因。自发性食管破裂的破裂口多在食管下端、膈肌上方，大小为0.5～6 cm。本例的破裂口可能很小，且易被食物残渣或小的血凝块堵塞，导致气体不易进入胸腔或纵膈，因此患者有脓胸的表现，而无气胸的表现。确诊该病必须口服美蓝后行胸腔穿刺，如果穿刺液中有蓝色液体，即可确诊;或口服碘油后行上消化道造影，以明确瘘口的部位、大小。该病一旦确诊，应在胸腔置管冲洗引流的同时，插胃管行胃肠减压，空肠内置入营养管给予营养支持治疗。起病24 h内确诊的患者，可以急诊手术修复破裂食管。起病24 h后确诊的患者，只能采用上述保守疗法，待患侧胸腔底部形成窦道后拔除胸管，窦道自行愈合。

后记:该患者于讨论后当天下午口服碘油行上消化道造影检查，见食管于膈肌上方3 cm处有一直径约0.5 cm的破裂口，确诊自发性食管破裂。予右侧胸腔上部置管冲洗，胸腔下部置管引流，插胃管胃肠减压，空肠造瘘行营养支持治疗，6周后痊愈出院。