(山东省胸科医院，济南250013)

顽固性气胸反复发作，长期不愈，多次胸膜腔穿刺、长时间胸腔引流，给患者带来痛苦;住院时间延长，增加了肺部感染、脓胸及深静脉血栓的机会，甚至危及生命。2005年1月～2009年6月，我们在持续负压吸引辅助下，结合体位变换，经引流管胸腔内注射自体血治疗顽固性气胸92例，并观察该方法的有效性及安全性。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 146例患者均符合顽固性气胸的诊断标准:自发性气胸经肋间水封瓶引流或加负压持续吸引，仍然漏气超过14 d者;单侧气胸发作超过2次以上，或双侧气胸发作3次以上者［1］。其中男118例、女 28例，年龄 15～85(42.5±12.8)岁;原发性气胸42例，继发性气胸104例;继发性气胸中患慢性阻塞性肺疾病46例，肺结核12例，支气管哮喘16例，肺间质纤维化14例，肺大疱12例，矽肺2例，结节病2例。单侧气胸137例(左侧82例，右侧55例)，双侧气胸9例。患者既往均无行胸膜腔粘连术或胸部手术史。将患者随机分为治疗组92例和对照组54例。

1.2 治疗方法 两组均常规对症处理，包括氧疗、卧床休息、抗感染、营养支持等;根据X线胸片、胸部CT行气胸定位，给予胸腔插管闭式引流。治疗组经胸腔闭式引流管行持续负压吸引，应用负压(－18～－5 cmH2O)时应自小而大，不可过大、过快，以患者无胸痛、胸闷、心慌等不适为宜;选择合适体位(患者依次取仰卧位、患侧卧位、健侧卧位、俯卧位、头低臀高位等)至引流管无气体引出(排除引流管堵管因素)，此时患侧肺复张或基本复张(听诊呼吸音恢复、好转或X线检查证实)，保持该体位4～6 h;经胸腔引流管胸腔内注射2%利多卡因10 mL，10 min后由助手在无菌操作下，抽取患者肘静脉血50～100 mL(体质量 ＜50 kg，自体血50～70 mL;体质量≥50 kg，自体血70～100 mL)，立刻经引流管一次性胸腔内注射，并用生理盐水10 mL冲引流管。夹管后嘱患者反复转动体位(仰卧位、患侧卧位、健侧卧位、俯卧位、头低臀高位等)，0.5 h更换1次。其间注意观察患者症状及肺部体征，如出现胸闷、呼吸困难等症状或肺部体征提示漏气，即放开引流管继续负压吸引，并抬高引流管胸腔外侧段，使其只引出气体，防止胸腔内自体血引出;变换体位至肺复张，保持该体位4～6 d;引流管无气体引出，夹管观察;再反复转动体位，使自体血与脏、壁层胸膜充分接触。如引流3 d，引流管仍有气体引出，胸膜破口未闭合，气胸未愈，可重复以上负压吸引、自体血胸腔注入、反复转动体位等步骤。引流管无气体引出，查体、X线检查证实患侧肺复张3～5 d，可拔出胸腔引流管，拔管后1个月内避免剧烈活动。对照组应用5%葡萄糖100 mL加红霉素0.75～1 g(体质量 ＜50 kg，红霉素0.75 g;体质量≥50 kg，红霉素1.0 g)代替自体血经引流管注入胸腔内，注药前10 min先向胸腔内注入2%利多卡因10 mL，其他操作步骤同治疗组。如治疗3次仍未成功，则改其他方法治疗。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。两组计数资料比较用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗次数及疗效比较 治疗组1次治疗成功67 例(72.8%)，2 次治疗成功20 例(21.7%)，3次治疗成功2例(2.2%)，总共治疗成功89例(96.7%);对照组分别为 29 例(53.7%)、13 例(24.1%)、5 例(9.3%)及 47 例(87.0%);两组 1次治疗成功率、总成功率比较，P均＜0.05。

2.2 两组复发情况比较 术后随访2 a。治疗组6个月内复发 1例(1.1%)，6～12个月复发 1例(1.1%)，1 ～2 a复发 2 例(2.2%)，总复发率4.5%;对照组分别为 3 例(6.4%)、3 例(6.4%)、4例(8.5%)及21.3%;两组复发率比较，P ＜0.05。

2.3 两组不良反应比较 治疗组出现轻微胸痛(胸痛程度轻微，患者可忍受，无需应用药物干预，2 h内可自行缓解)6例(6.5%)，剧烈胸痛(胸痛程度较剧烈，经心理疏导患者仍不能忍受，2 h内不能自行缓解，需使用止痛药物进行临床干预)0例，发热2例(2%)，总不良反应发生率为8.7%;对照组分别为24例(44.4%)、11 例(20.4%)、9 例(16.7%)及81.5%。两组总不良反应发生率比较，P＜0.05。

3 讨论

自发性气胸是呼吸科常见急症，经内科保守治疗、胸腔穿刺及胸腔闭式引流术虽能缓解或治愈，但易复发;首次发作的复发率为20%，2次发作的复发率为50%，而3次发作的复发率为80%［2］。气胸复发率随复发次数增加而明显升高。有效的预防气胸复发及顽固性气胸的治疗始终是临床医师关注和研究的重要课题。顽固性气胸的治疗方法有外科手术、胸腔镜手术、胸膜腔粘连术，还有经气道纤维支气管镜下封堵肺漏气支气管［3］。外科手术治疗顽固性气胸复发率低，是最有效的方法;然而因其创伤大，手术风险大，不良反应多，心肺功能不全者难以承受手术，故外科手术受到限制。近年来胸腔镜技术发展较为迅速，其治疗顽固性气胸具有创伤小、痛苦小、恢复快特点，临床广泛应用;但由于胸腔镜设备要求高，手术费用较高，且胸腔镜手术治疗自发性气胸有以下禁忌:①胸腔内广泛而致密的粘连;②肺功能较差，不能耐受单侧肺通气［4］。尽管经气道纤支镜下气胸介入治疗方法问世多年，但肺漏气支气管定位方法较少，因而该法临床应用较少。胸膜腔粘连术对肺功能几乎没有影响［5］，无明显禁忌证。对于心肺功能差，不能耐受手术、经济条件受限及不愿选择手术患者，该术可作为首选。胸膜腔粘连术是通过胸腔内注入理化、生物等刺激剂，引起无菌性胸膜炎，使胸膜破口闭合治疗气胸，并具有预防气胸复发作用。该术具有简便易行、安全、不良反应小、疗效确切、创伤小、易接受等优点。常用的粘连剂类型有理化刺激剂、生物刺激剂、免疫刺激剂、促纤维蛋白生成剂及直接黏合剂等，临床上常用理化刺激剂(如滑石粉、四环素、红霉素、高渗糖等)作为胸腔粘连剂治疗顽固性气胸。目前，报道较多、效果良好、不良反应少的是应用红霉素作为粘连剂，胸腔内注入治疗顽固性气胸。方文锦［6］报道应用红霉素胸腔内注入治疗难治性气胸32例，成功率84.4%，其中1次治疗成功率53.1%。自体血属于人体生理性物质，胸腔内注射不良反应轻，且安全、可靠。1992年美国胸科杂志报道，采用自体血治疗持续性气胸25例，总有效率85%［7］。徐元峰等［8］应用负压吸引下自体血胸腔内注射治疗难治性气胸18例，17例成功，成功率达94.4%。我们应用持续胸腔负压吸引辅助，结合体位变换，自体血胸腔注射，同时加强营养、支持等综合措施治疗顽固性气胸，与胸腔内注射红霉素比较，前者治疗1次成功率72.8%、总成功率96.7%，红霉素组1次治疗成功率53.7%、总成功率87.0%，两组比较有统计学差异(P＜0.05)。术后随访2 a，治疗组总复发率4.5%，对照组21.3%，两组比较有统计学差异(P＜0.05)。不良反应方面，治疗组胸痛发生率6.5%，且程度轻微;对照组轻微胸痛发生率44.4%，剧烈胸痛发生率20.4%，两组比较有显著统计学差异(P＜0.01)。治疗组发热发生率2.2%，对照组16.7%，两组比较有统计学差异(P＜0.05);总不良反应发生率治疗组8.7%，低于对照组的81.5%(P＜0.01)。因此，我们认为，负压吸引辅助自体血胸腔注射治疗顽固性气胸疗效确切、安全、不良反应少、复发率低。

自体血中含有凝血酶，可局部直接作用于纤维蛋白原使其转变成纤维蛋白，使伤口血液凝固，亦能促进上皮细胞生长，加速伤口愈合。凝血酶能刺激胸膜间皮细胞产生细胞因子，使胸膜产生无菌性炎症，起粘连剂作用［8］。自体血浆中含有丰富的凝血因子、纤维蛋白原和纤维结合蛋白，具有高度黏稠性，可促进破裂口的黏着。有报道［9］认为，气胸易复发是由于气胸发生后胸膜反应性的渗出液中纤溶亢进，纤维蛋白难以形成，致胸膜不易粘连。目前认为，胸膜的纤维蛋白溶解性异常增高是导致胸膜粘连失败的主要因素，胸膜腔内注入自体血，同时也起到快速补充纤维蛋白的作用，可加速胸膜破裂口的愈合［10］。持续负压吸引，调整体位至患侧肺完全或基本复张，使脏、壁两层胸膜贴合在一起，胸膜破口关闭;注入的自体血与脏、壁两层胸膜充分接触，特别是与胸膜破口接触起作用，加速破裂口的愈合，并使破裂口愈合更牢固，减少了气胸复发。由于可能存在多处胸膜破口，故应变换体位，使自体血充分弥漫，尤其要采取头低臀高位，使胸腔内自体血流至肺尖部。因肺大疱好发于肺尖部，肺大疱破裂系气胸发生重要原因。采取该法治疗顽固性气胸时，对营养不良患者应加强营养、支持治疗，注意补充氨基酸、蛋白及维生素等，有利于胸膜破口愈合，并减少气胸复发。自体血注射前应用利多卡因麻醉胸膜，减少了自体血对胸膜刺激，进一步减少了不良反应发生。该法对怀疑胸腔感染的患者不能应用，因为血液是细菌的良好培养基，以防脓胸发生，操作前宜将胸腔引流物行细菌培养。此外，胸腔注射自体血操作时要严格无菌原则，防止感染。笔者认为，治疗效果与血量呈正相关，但采血太多对患者不利，需根据患者状况、气胸发生情况及肺漏气程度而定，体质量大、气胸复发次数多、持续时间长者，注射血量宜稍多。临床发现气胸治愈后1个月内系气胸复发的高发时段，故拔管后1个月内避免剧烈活动，特别是患侧上肢的运动，以防气胸复发。

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