于民强，莫耀南

256例临床诊断为眼眶骨折的法医学鉴定分析

Forensic Identification on Clinical Diagnosis as Fracture of Orbital Floor in 256 Cases

于民强1，莫耀南2

目的探讨眼眶骨折在法医学鉴定中的诊断依据和轻重伤评定的关系。方法 通过对长垣县公安局2000～2011年256例眼眶骨折案例和影像学资料进行回顾性分析。结果双侧眼眶骨折15例（5.9%），直接骨折90例（35.2%），损伤侧骨折247例，对侧对冲性眶壁骨折9例，多发性骨折99例。256例医学诊断为眼眶骨折的案例中212例评定为轻伤；19例评定为重伤；20例系陈旧性骨折，5例属于眼眶变异，不予评定伤情。结论法医学鉴定的眼眶骨折与医学诊断的眼眶骨折标准不同，眼眶骨折的伤情评定应慎重。

眶内壁骨折；伤情评定；对冲性眶壁骨折

眼眶骨折是法医临床鉴定工作中较常见的损伤，笔者通过对256例眼眶骨折的案例进行回顾性分析，与同行共同探讨眼眶骨折鉴定中需要注意的几个问题。

1 案例资料

1.1 一般资料256例眼眶骨折资料均为长垣县公安局2000～2011年受理的鉴定案件，其中男性伤者189例（73.8%），年龄14～70岁；女性伤者67例（26.2%），年龄17～60岁。受伤的检验时间为1～30 d不等。211例眶部皮肤有明显损伤，45例眶部皮肤未见明显损伤。256例全部采用眼眶CT轴位扫描进行检查，其中56例结合冠状位扫描。结果显示，左侧眼眶骨折145例（56.6%），右侧眼眶骨折96例（37.5%），双侧眼眶骨折15例（5.9%），直接骨折90例（35.2%），爆裂骨折166例（64.8%）；损伤侧眼眶骨折247例，损伤对侧对冲性眶壁骨折9例；合并1处邻近骨骨折45例，合并2处邻近骨骨折32例，合并3处邻近骨骨折12例；合并邻近骨骨折以鼻骨、上颌骨及颧骨多见。

1.2 鉴定结果256例案例中212例眶部单纯性骨折评定为轻伤；19例并发眼球破裂、失明、眼眶显著塌陷影响容貌及严重复视者评定为重伤；20例系陈旧性眶骨骨折，5例临床将眼眶变异误诊为眶壁骨折，经查证与本次外伤无直接关系不予评定伤情。

2 讨论

眼眶结构：眼眶（orbit）为一对四棱椎形深腔，底朝前外，尖向后内，容纳眼球及附属结构，可分上、下、内侧、外侧四壁。上壁由额骨眶部及蝶骨小翼构成，与颅前窝相邻，前外侧份有一深窝，称泪腺窝，容纳泪腺。外侧壁与上壁交界处的后份，有眶上裂向后通入颅中窝［1］。CT扫描是目前诊断眼眶内壁骨折最敏感和最准确的检查方法，笔者建议眼部损伤特别是眼部钝挫伤应常规进行CT扫描。排除陈旧性眶骨骨折，排除眼眶解剖变异临床误诊为眶骨骨折。新鲜骨折与陈旧骨折鉴别要点：首先是要确定眼部有无外伤史，其次要经过CT扫描加以鉴别。新鲜的眶内侧壁骨折CT的直接征像：眶内侧壁的骨质连续性中断、粉碎及移位；间接征像：眼睑及眶内积气、内直肌肿胀、眼肌及眶内脂肪疝入征、患侧筛窦内积液及眼球后出血等。陈旧性眶骨折由于外伤后经历了较长时间，CT显示窦内充血、出血和炎性渗出已被组织吸收，骨折断面往往不明显或较光滑。

眼眶解剖变异与骨折的鉴别要点：①眼眶解剖变异病例无眼眶部外伤和手术史；②内偏变异者纸样板皮质连续圆滑，少数出现缺损，多出现在基板与纸样板结合处，而骨折性内陷边缘多较锐利成波状，局部缺损时可见游离骨片；③变异时筛房多未发育或发育不全，而骨折时蜂房受压塌陷；④变异性内陷无筛窦积液，骨折时的积液多局限在骨折范围内；⑤变异性内陷无骨折的主要间接征像，内直肌比率（病侧内直肌较健侧增粗的倍数）＜1.3［2］。

对冲性眶壁骨折（contrecoup orbital fracture）是因钝性外力作用于单侧眼眶，造成眶内软组织损伤和眼内压骤然增高，而引起对侧眼眶眶壁骨折的一类对冲性损伤［3］。对冲性眶壁骨折形成机制：①眶内壁为前组筛窦的筛骨纸板，筛骨在人体骨中为最薄的含气骨，气体受压后易向对侧传导。②当眶缘部受到大于眶入口处面积的外力作用时，封闭了眶口，外力通过眶内容物的传递，使眶内压急剧升高，同时眶壁受外力作用发生一过性变形，使最薄弱的眶内壁向筛窦内凹陷，以缓解眶内压，使眼球免遭破损［4－5］。③在眶内壁变形凹陷的同时，此部位如发生爆裂性骨折，即将传递能量吸收；如未发生骨折，眶内壁凹陷的瞬间将能量传递给筛窦，由于各窦腔内气体的冲击作用，使各层窦壁产生类似于“窗纸样扇动”作用，将压力传递于对侧眼眶内壁，并使眼压升高。有实验显示压力冲击对侧眼，而使对侧眼压升高占35%［6］。④对侧眼球由于受到眶内壁的冲压，迅速移位，冲撞眶外壁后回位反弹，而导致眶内壁骨折，并出现不同程度的眼损伤。

总之检验鉴定中应注意通过外伤的检查和影像学的综合分析，除外陈旧性骨折及眶壁变异。一时难以鉴别的要动态观察，隔一段时间后再进行CT扫描对比予以确认。

［1］ 柏树令.系统解剖学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：24 －25.

［2］ 马智军，房伟，董海霞，等.眶内壁纸样板变异的CT表现及鉴别［J］.中国实用医药，2008，3（9）：11.

［3］ 姜绍娥，杜新增，王鸿勋，等.对冲性眶壁骨折的法医学鉴定［J］.中国法医学杂志，2003，18（1）：19.

［4］ Sm ith B，Nightingala SD.Blowout fracture of the orbital［J］.AMJ ophthalmal，1957，44：733

［5］ 宋维贤.眶壁骨折的诊断与治疗［J］.中华眼科杂志，2002，11（4）：196.

［6］ 袁良礼，王虎，乐兰芝，等.眼冲击伤的实验研究［J］.中华创伤杂志，1992，8（2）：114.

DF795.4

B

1672－688X（2012）04－0273－02

2012－10－17

1.长垣县公安局，河南长垣453400

2.河南科技大学法医学院，河南洛阳471003

于民强（1975－），男，河南长垣人，主检法医师，从事法医病理及法医临床鉴定工作。