王大士

(儋州市三都镇卫生院，海南儋州571700)

基层卫生院52例有机磷农药中毒抢救体会

王大士

(儋州市三都镇卫生院，海南儋州571700)

目的探讨急性有机磷农药中毒在基层医院急救中如何应用解毒剂、复能剂及准确评估病情。方法回顾性分析52例急性有机磷中毒患者的临床资料，患者及时给予洗胃、导泻以及应用阿托品及胆碱酯酶复能剂，及时将危重患者转诊并追踪治疗方案及效果。结果轻、中度中毒者在卫生院内治愈46例，成功率为97.9%，及时转上级医院5例，追踪成功救治4例，1例死亡。中毒到及时就诊时间在1 h内全部获救。结论彻底清除毒物，尤其是彻底洗胃，正确使用阿托品和胆碱酯酶复能剂是抢救有机磷农药中毒成功的关键，预防及有效控制并发症，准确评估病情并及时转上级医院可明显增加救治成功率。

有机磷农药中毒；洗胃；阿托品；胆碱酯酶复能剂

基层卫生院条件差，技术落后，有的连胆碱酯酶活性都无条件检测。但有机磷中毒在农村中发病率较高，基层医院往往作为中毒患者首站，因此快速明确诊断、规范治疗、准确评估病情、必要时及时转上级医院治疗对患者的预后极为关键。本院2006年1月至2011年9月共收治急性有机磷中毒患者52例，根据救治体会总结如下：

1 临床资料

急性有机磷患者52例，男30例，女22例，年龄20～72岁，平均42.4岁，中毒类型，甲胺磷22例，敌百虫16例，乐果14例，均为自服，药物剂量10～200 ml不等。服毒到就诊时间＜1 h者32例，＜24 h者12例，8例超过24 h。根据病史和有机磷中毒症状体征和全血胆碱酯酶(ChE)测定结果进行病情分级，轻度8例，占15.4%，出现头晕、头痛、恶心、呕吐、视力模糊、瞳孔缩小、全血ChE活性50%～70%；中度34例，占65.4%，出现恶心、呕吐、肌束震颤、神志恍惚，瞳孔明显缩小、意识轻度障碍、全血ChE活性30%～50%；重度10例，占19.2%，出现昏迷、瞳孔如钉尖样大小，并伴有肺水肿、脑水肿，呼吸困难，全血ChE活性＜30%。

2 治疗

全部患者入院后均给予洗胃、导泻，应用阿托品和ChE复能剂及综合治疗。5例经本院基础处理后转上级医院，其中两例再转上省级医院行血液灌流，1例成功救治，1例因多脏器功能衰竭死亡。

3 结果

留住本院治疗的47名患者中，治愈46例(占 97.9%)，死亡1例(占2.1%)。经基础处理后送上级医院抢救5例，4例成功，抢救成功率为80%。从中毒到就诊时间＜1 h者全部获救。

4 讨论

4.1 毒物的清除，稀释与排泄本组中毒患者就诊时间＜1 h者全部获救，因此，时间即是生命，接诊后医务人员应争分夺秒地进行抢救，首先将中毒者搬离中毒现场，阻止毒物继续进入体内，用温水洗净体表毒物，对口服中毒者，正确留置胃管后，成人每次灌入洗胃液250～500 ml，反复洗胃。洗胃液的选择视情况而定，在明确中毒物的前题下可选用有拮抗作用的溶液。大多数有机磷在碱性条件下能分解失效，故可用2%碳酸氢钠溶液清洗。但敌百虫中毒不能应用，因其在碱性条件下可转化为毒性更大的敌敌畏。高锰酸钾溶液可使某些有机磷毒性加大，故不宜洗胃。根据笔者实践经验，在无法明确毒物种类或一时无特效解毒剂时，可选用生理盐水，效果良好。开始时可应用20℃左右的低温生理盐水，可取到减慢毒物的吸收作用，待洗胃液颜色恢复正常，异味消失后再逐渐增加溶液温度到38℃左右。洗胃结束时，若无肾功能损害，洗胃后常规灌入10%～15%硫酸镁溶液100～150 ml导泻，能促进毒物排泄的药物。同时动态测量血压，观察尿量，在保证血压稳定下，适当应用利尿药，促进已进入血液循环的毒素排除，可缩短病程。

4.1.1 阿托品及解毒剂的应用阿托品虽然不能恢复ChE的活性及对抗烟碱样症状，但可以拮抗体内过量的乙酰胆碱引起的毒蕈碱样症状，抑制腺体分泌及平滑肌兴奋，缓解中枢神经系统症状，因此，阿托品为有机磷化合物中毒的特效拮抗剂。应根据及早、足量、反复、持续及快速阿托品化原则进行[1]，一经确诊，立即开始使用阿托品，可与洗胃同时进行。阿托品的用量应根据患者中毒时间、品种、剂量、患者体质及洗胃效果决定，以能迅速达到阿托品化又不致造成阿托品中毒为宜。因阿托品化与阿托品中毒剂量之间的用药安全窗很小，难以控制，在临床上必须边治疗边观察，及时更改阿托品剂量，重度中毒者主张首剂3～10 mg静脉推注，5～10 min重复上述剂量，尽早达到阿托品化。评估达到阿托品化是治疗的关键，根据笔者实践经验，在基层医院有限条件下，主要观察指标为：①体温：阿托品化后体温维持在37.5℃～38.5℃最为合适，若体温上下波动大于0.5℃，可适当调整阿托品用量。②脉搏：完全阿托品化后，患者脉搏为90～120次/min，若上下幅度大于10次/min，须调整阿托品用量。③异常分泌物：患者早期可表现为大汗、流涎、反复呕吐、腹泻，肺部大量湿啰音，阿托品化时上述症状全部消失而且要保持皮肤无汗，口唇轻度干燥，肺部听诊无湿啰音。④精神状态：阿托品化状态时，是适度的兴奋，可表现为轻度的幻听、幻视、自语，对外界刺激反应灵敏。⑤瞳孔、肤色、躁动等指征：阿托品化时，瞳孔散大、颜面潮红。当出现以下情况，应考虑阿托品过量或中毒[2]：①体温39℃～40℃；②心率＞120次/min；③中枢神经系统兴奋症状，如：谵妄、狂躁、两手抓空、胡言乱语、幻听幻视、定向、时空障碍甚至昏迷。根据笔者经验，若一时无法鉴别时，可将阿托品减量或停药后症状好转，即可诊断为阿托品中毒。

阿托品化后仍需将阿托品适当减量维持3～7 d，不可过早大幅度减量或骤然停药，以免出现“反跳”，致所谓“中间综合征”出现呼吸抑制[3]。本组患者唯一1例在本院死亡的，系患者在急性中毒第3天症状明显缓解，在阿托品减量过程中突发胸闷、气憋、紫绀，迅速发展到呼吸衰竭，又因病发晚上，未能及时建立人工气道辅助通气导致死亡。

4.1.2 及早应用复能剂复能剂与阿托品合用有很好的互补增效作用。中毒后48 h磷酰化胆碱酯酶即老化达97%[4]，不易重新活化。因此建议早期、足量、重复利用。目前复能剂品种较多，在基层医院宜选用便宜效果确切品种。根据笔者经验，选用氯磷定，对轻中度中毒，用氯磷定0.25～0.5 g肌注，必要时2 h后重复一次。中度中毒肌注0.5～0.75 g，重度中毒给氯磷定0.75～l.0 g静注，0.5 h后如病情无明显好转，可重复一次，后改为静滴，速度一般每小时不超过0.5 g。解磷注射液为一种新型有机磷农药中毒的解毒剂，由由两个具有不同特点的抗胆碱药和一个复能剂组成的复方制剂，具有起效快.疗程短。疗效好的特点。轻度中毒肌注0.5～1支/次。必要时重复给药。中度中毒肌注1～2支/次。首次加用氯磷定500～600 mg，可重复给药一次。重度中毒肌注2～3支/次，首次加用氯磷定600～900 mg，重复给药1～2次。烟碱样症状好转后逐步停药。实践证明，此方案安全有效。

4.2 对症、支持治疗，适时转诊有机磷农药中毒常见并发症有急性呼吸衰竭、循环衰竭、脑水肿、消化道大出血、肺部感染及水电解质紊乱。其中，呼吸衰竭是导致死亡的主要原因。本组呼吸衰竭11例，占21%，转诊5例中均发生呼吸衰竭。尽管基层医院无呼吸机辅助通气、血液净化等支持条件，但是早期识别危重患者，并及时建立人工气道，吸氧，人工辅助通气，转上级医院呼吸机辅助通气支持，血液灌流清除释放入人血的有机磷农药，5例患者中有4例成功抢救，其中1例因服用药物量大、入院时间晚，入院时已多脏器功能衰竭经积极抢救无效死亡。因此，基层医院早期识别危重患者，及早转诊对提高抢救成功率极为重要。根据笔者经验，当患者出现以下情况下，经就地急救的同时应积极寻求转上级医院。①口服高毒类以上药物大于100ml，且到达医院时间超过6h，全血ChE活性＜30%。②入院后经洗胃、阿托品化，患者肺部啰音无明显减少；伴有紫绀、气促或者病情好转过程中，任何时候突发紫绀、胸闷、呼吸机动度减弱；及时建立人工气道人工辅助通气后。③中枢神经系统兴奋症状，如：谵妄、狂躁、两手抓空，经药物脱水无法纠正。④经积极输液，动态监测血压低于100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，每小时尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1或合并呕血黑便。

由于有机磷农药中毒仍以广大农村多见，因此乡镇卫生院常常担负起抢救急性有机磷农药中毒的第一站，只要医务人员熟练掌握有机磷农药中毒发病机理、临床表现、治疗原则。在救治过程中，严密观察病情变化和用药过程中患者出现的药物作用及反应，防止并发症发生，同时能早期识别病情危重信号，及时转诊，可充分发挥基层医院的功效。

[1]叶任高.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:964.

[2]陈龙友.基层医院救治急性重症有机磷农药中毒的体会[J].实用医院临床杂志,2006,3(4):80.

[3]何凤生.急性有机磷中毒“中间期肌无力综合征”[J].中华劳动卫生职业病杂志,1996,14:257.

[4]陈灏珠.实用内科学[M].11版.北京:人民卫生出版社,2001:760.

R139+.3

A

1003—6350（2012）07—040—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.07.018

2011-11-01)

王大士(1967—)，男，海南省儋州市人，主治医师，本科。