田春英 唐红兰 周 旋

田春英:女，本科，主管护师

多数恶性肿瘤患者在确诊时都已进入中晚期，丧失了手术切除的机会，此时，化疗是肿瘤最重要的治疗手段之一，由于化疗及某些辅助支持治疗药物(如甘露醇，脂肪乳，钾盐)渗透压高、刺激性大等特性，常引起不同程度的化学性静脉炎，甚至外渗至皮下造成组织水肿、坏死。近年来，在静脉输液工具的发展过程中，经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)以其明显的优势被越来越广泛应用于肿瘤患者的化疗及支持治疗中。但在临床工作中仍然有部分患者拒绝行PICC，坚持选择外周浅静脉使用留置针或普通钢针穿刺。我科对2010年9月～2011年9月住院期间拒绝行PICC置管的38例肿瘤患者进行问卷调查，现将调查结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 38例拒绝行PICC置管的肿瘤患者中，男26例，女12例。年龄37～82岁，平均59.5岁。其中食管癌16例，肺癌6例，乳腺癌4例，卵巢癌4例，肝癌6例，宫颈癌2例。文化程度:大专及以上2例，高中及中专6例，初中及小学22例，小学以下8例。付费方式:公费1例，医保37例。居住地:市区14例，农村及其他24例。

1.2 调查工具 根据肿瘤患者常提出的一些比较关心的问题自行设计问卷。内容包括:患者对化疗及刺激性药物外渗严重性的了解程度，担心置管会给身体及血管造成损伤，担心置管影响日常生活和工作，担心置管时疼痛，担心导管费用昂贵，担心出院后导管维护麻烦，担心导管隐蔽性差，影响美观等。由3名责任护士负责，下发前征得患者及家属同意并向患者简要介绍问卷的内容及填写方法，采取现场发放问卷，填写完整后即时收回。由患者本人填写，填写能力欠缺者，由责任护士询问信息后代其填写。共计发放问卷38份，收回有效问卷38份，回收率为100%。

1.3 统计学方法 对问卷调查的结果进行描述性分析。

2 结果

通过对问卷调查结果进行统计，发现有34.21%患者不了解化疗及刺激性药物外渗的严重性，71.05%患者担心费用昂贵，68.42%患者担心置管影响日常生活和工作，52.63%患者担心出院后管道维护麻烦，31.58%患者担心置管时疼痛，36.84%患者担心置管对身体和血管造成损伤，15.79%患者担心导管隐蔽性差，影响美观，15.59%患者担心管道滑脱。

3 护理对策

3.1 正确评估药物性质及治疗费用，选择合理的用药途径34.21%患者不了解化疗及刺激性药物外渗的严重性，71.5%患者担心费用昂贵。责任护士在治疗前应根据患者病情、治疗方案、经济状况、静脉条件、对药物相关知识的了解程度及心理需求与医师、患者及家属共同商定患者的化疗静脉通道，选择最优的静脉输液途径。对患者进行药物知识宣教，告知患者化疗及刺激性药物对血管的损伤，一旦药物外渗即可造成皮肤肌肉组织、血管神经坏死，甚至发生功能障碍［1］，使其充分认识到强刺激性药物外渗的危害性，引起患者及家属的足够重视。我市为苏北经济、文化欠发达地区，部分患者来自农村，经济承受力相对低下，目前，在普及全民医保的大好形势下，应告知患者我市的PICC导管已纳入医保范围，根据医保类型有不同的报销比例，并提供不同类型、不同价位的导管让患者选择。告知患者，目前输注化疗药物时，选择输液工具的最低标准是静脉留置针，特别是发疱性化疗药其留置针为一日性使用，即当日化疗药物输注完毕及时拔除，同时常规使用康惠尔透明贴以预防化学性静脉炎，通过与患者及家属共同评估分析整个治疗期间所需留置针及透明贴的数量及费用，再与行PICC置管所需大概费用进行对比，使其明白置管的安全性、必要性和在长期治疗中的重要性，提高患者置管的依从性。

3.2 PICC置管期间的日常生活指导，解除患者的思想顾虑责任护士向患者介绍PICC时应给予详细的日常生活指导及宣教，告知患者带此导管不影响正常的生活，可进行一般性活动，如刷牙、洗脸、进食、煮饭等。手臂可适当活动如握拳、弯曲、伸展，但不可托哑铃，做俯卧撑和引体向上等过度活动。衣袖不宜过紧，避免在置管侧手臂测血压及静脉注射，避免提5 kg以上的重物，穿衣时先穿置管侧上肢，脱衣时先脱健侧上肢。对认为影响美观的患者，如血管条件允许可选择肘上置管［2］。肘下置管者外出时可在导管处套上与服饰颜色相似的腕套或使用弹力绷带套，起到装饰与固定作用。告知患者携带此管可进行淋浴，淋浴前用塑料保鲜膜在肘弯处缠绕2～3圈，上下边缘用胶布固定，淋浴前后检查贴膜下有无潮湿，如有潮湿及时处理，不可将贴膜自行撕下。

3.3 积极落实健康教育，切实解除患者疑虑 因交通、时间等方面的原因使每周1次的导管维护成为困扰患者的主要问题，因此，责任护士在患者住院期间要加强对陪护人员的指导，将PICC的观察、维护、使用方法及注意事项进行反复的讲解和演示，出院前有计划地检查其陪护对导管维护知识的掌握情况，进行必要的强化，使其能正确演示。并发放PICC维护手册，加强电话回访。

3.4 加强知识宣教，做好认知干预 36.84%患者担心置管对身体和血管造成损伤。责任护士应向患者介绍PICC的概念、优点、作用、目的、导管材质和置管操作全过程，将PICC的安全可靠性、临床可行性和实用性详细介绍给患者和家属，使其认识到置管的必要性和重要性［3］。

3.5 提高专业技术，熟练掌握穿刺操作技巧 31.58%患者担心穿刺时疼痛，应告知患者该操作方法简单，穿刺时疼痛只是一瞬间，穿刺成功后送管时没有疼痛感觉，并请已置管的患者现身说法，消除患者的思想顾虑及紧张心理。我科具有置管资质的护士3名，科内所有的置管均由她们完成。我科不断加强PICC置管的专业培训，提高技术水平，操作技能娴熟，确保一针见血，最大限度地减轻患者疼痛。

4 讨论

肿瘤患者往往需要长时间静脉输液治疗，由于肿瘤长期慢性消耗及进食少，营养不足，反复化疗及支持治疗造成血管损伤，弹性差，给输液治疗带来一定的困难，增加了患者的痛苦和护士工作的压力。笔者通过调查发现，患者拒绝行PICC置管的原因中除了前述几点外，还存在认识上的误区:(1)患者认为目前没有进行化疗，只是营养免疫支持治疗，所以没必要置管。对此，应告知患者PICC不仅仅用于化疗，还能应用于对血管造成损伤的药物，如甘露醇、脂肪乳、多巴胺、华蟾素等。也可用于慢性病需长期输液者或行胃肠外营养者。(2)部分患者认为目前自身血管条件尚好，虽然所用药物有刺激性，但尚可继续用药，待血管条件变差时再置管也不迟。责任护士在患者首次入院时做好宣教，当血管条件较好时置管可提高成功率，避免血管损伤，减轻疼痛。若待化疗数次或长期输液后，血管内膜受损，血管硬化，弹性差，此时再行置管成功率大大降低，而且血管的破坏往往会影响下一周期的继续治疗。所以对于首次住院患者要预见性保护血管，预留穿刺血管，在患者床头悬挂保护血管标志，防止夜班护士穿刺该血管抽血［4］。

PICC置管在提高肿瘤患者生活质量，降低治疗引起副作用发生率中起着积极的作用，护理人员应从认知、心理等方面入手，加大宣传力度，提高患者置管的依从性，真正达到一针治疗。

［1］章春芝，任晓东，薛志芳，等.患者接受PICC的态度及影响因素分析［J］.护士进修杂志，2009，24(9):827 －828.

［2］陈凌艳，张明溪.肿瘤患者PICC不同置管位置舒适度的比较［J］.现代中西医结合杂志，2011，20(35):4568 －4569.

［3］唐红兰，臧德华，张绪红.心理干预对老年肿瘤患者PICC置管依从性的影响［J］.中国医学创新，2011，8(26):59 －60.

［4］李惠玉，伍 庆，祁 静.护理学组专职护士在肿瘤内科护理工作中的作用［J］.护理研究，2011，25(10A):2609 －2610.