1例肠外瘘病人腹壁双瘘口及周围皮肤的护理

2012-04-09谭翠莲赵利红

护理研究 2012年1期

谭翠莲，赵利红，田丽

谭翠莲，赵利红，田丽

肠瘘多由手术或创伤引起，是腹部外科常见重症之一，肠外瘘即肠腔通过瘘管与体表相通。肠瘘不仅可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调及营养丧失，还可继发严重感染。此外，由于漏出液含多种消化酶，腐蚀性强，可引起周围皮肤红肿、糜烂、剧痛甚至感染［1］，增加病人及家属心理负担，增加医疗成本，甚至引发医疗纠纷。如何做好瘘口护理、保护瘘口周围皮肤、促进瘘口愈合是护理肠外瘘病人的难题。我科于2010年5月收治1例腹腔间质瘤术后腹壁双瘘口的肠外瘘病人，将造口及伤口用品用于该病人的切口保护、两瘘口及周围皮肤护理中，取得了良好效果。现将护理介绍如下。

1 病例介绍

病人，女，64岁，农民，小学文化程度。2008年4月曾因腹腔间质瘤在当地医院行手术探查无法切除而关腹，此次病人及家属坚决要求手术而入院。于2010年5月12日在全身麻醉下行剖腹探查，术中见腹腔内粘连明显，肿瘤侵及空肠和升结肠，行粘连松解、腹腔间质瘤切除及空肠部分切除、右半结肠切除＋空肠造瘘术。于5月19日（术后7d）病人出现发热、腹痛、腹胀、恶心呕吐等症状，体温38.3℃～39.2℃，腹部切口处渗出大量黄褐色粪水样液体。检查发现切口上部和中部分别有一红肿未愈合处，有黄褐色粪水样液体渗出，皮下有坏死组织和积液，给予换药处理，每天换药数次。2d后病人全身与局部情况无明显好转，考虑回肠末端与横结肠吻合口处瘘，于5月21日（术后9d）在切口上部和中部未愈合处分别拆除缝线1针、2针，形成了两个与腹腔相通的瘘口，以充分引流肠道漏出液，同时全身给予抗感染、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调、肠内外营养支持等处理。5月22日护理评估：意识清楚，一般情况差，体温38.0℃～39.2℃，白细胞计数11.8×109/L，中性粒细胞0.88，血红蛋白62g/L，白蛋白27g/L，空腹血糖5.4mmol/L；腹部偏右侧直切口缝线尚未拆除，切口上部、中部分别有一瘘口，上部瘘口2.5cm×1.5cm×1.5cm，下部瘘口3.6cm×2.5 cm×1.5cm，瘘口创面75%为红色组织，25%为黄色组织，两瘘口间相距2.5cm，探查发现两瘘口彼此相通。上部瘘口每天漏出液量约40mL，下部瘘口每天漏出液量约300mL，为黄褐色粪水样液体。下部瘘口左侧边缘与肚脐相连续，两瘘口周围皮肤明显红肿、疼痛，有散在糜烂，切口缝线处及针眼处有散在的浅表破溃。经积极治疗和护理，病人全身情况好转，周围皮肤恢复正常，切口愈合良好，瘘口逐渐愈合，漏出液明显减少，因经费问题于6月10日（术后29d）出院回当地医院继续治疗。出院后1个月随访，病人腹壁两瘘口已完全愈合。

2 护理

5月22日，根据护理评估，病人为中等流量低位肠瘘，两瘘口位于切口上，营养状况差，切口尚未完全愈合瘘口周围皮炎，加上病程长和术后并发症，病人经济负担和思想负担均很重，对局部处理要兼顾切口保护、充分引流漏出液、保护周围皮肤、经济适用、病人易于接受和方便护理等方面。①切口保护：用无菌生理盐水清洗两瘘口及周围皮肤，擦干，用0.5%活力碘彻底消毒切口后，在切口非瘘口部位分段使用无菌水胶体敷料敷贴，保护切口免受肠道漏出液的污染和刺激，有利于缝线与针眼处破溃愈合，也有利于造口袋的粘贴。②周围皮肤的护理：将造口护肤粉均匀涂抹在瘘口周围皮肤上，再涂皮肤保护膜2遍或3遍。护肤粉中的亲水因子吸收渗液后形成凝胶，保护皮肤免受刺激，达到止痛及促进皮肤康复的效果。皮肤保护膜能有效隔离漏出液对皮肤的侵蚀［2，3］，从而促进瘘口周围皮炎的愈合。③瘘口护理：由于两个瘘口相距较近，如果两个瘘口均粘贴造口袋，其中一个造口袋粘贴的稳固性和有效性会受到影响，且病人心理负担加重。考虑到两个瘘口彼此相通，且上部瘘口漏出液较少，为了更好地观察和收集漏出液及方便护理，上部瘘口给予油纱敷料填塞，让病人取半卧位，使肠道漏出液尽量从下部较大瘘口引出。油纱敷料不粘连创面，不损伤肉芽组织和新生上皮［4］，有利于瘘口愈合。油纱外层敷加厚纱布，视情况更换。下部瘘口选用一件式透明开口式尿路造口袋收集漏出液，既有利于观察漏出液的性状及瘘口情况，方便排放，又具有抗反流功能，能有效防止引流液逆流回瘘口。由于瘘口形状不规则，且瘘口左侧边缘与肚脐相连续，造口袋的剪裁和粘贴技巧非常重要，根据瘘口形状描摹裁剪造口袋底板，用防漏膏填平肚脐等凹陷不平处，取利于引流的方向和角度粘贴造口袋［5］，用手捂3min～5min，使粘贴更牢固。视底板情况更换造口袋，一般3d或4d更换1次，如有渗漏随时更换。5月25日，瘘口周围皮肤红肿、疼痛减轻，散在的糜烂面已愈合，切口缝线处及针眼处散在的浅表破溃好转。5月28日：瘘口周围皮肤红肿消退，疼痛消失，针眼处皮肤破溃好转，无渗出。两瘘口创面75%为红色组织，25%为黄色组织，每天漏出液量共300mL。6月1日，瘘口周围皮肤无红肿、浸渍，针眼处皮肤破溃愈合，切口尚未拆线。瘘口创面为75%为红色组织，25%为黄色组织，每天漏出液量共约250mL。继续按前面的方法处理切口、瘘口及周围皮肤。6月4日，瘘口周围皮肤正常，切口愈合良好，拆除切口缝线。上部瘘口2.0 cm×1.0cm×1.5cm，下部瘘口2.5cm×1.4cm×1.5cm，瘘口创面100%红色组织，可见新鲜肉芽组织，每天漏出液量共约200mL。切口处仍用水胶体敷料敷贴，由于瘘口周围皮肤正常，未再使用造口护肤粉和皮肤保护膜，两瘘口处理方法不变。6月7日，瘘口周围皮肤及切口处正常，上部瘘口1.5cm×1cm×1cm，下部瘘口2.0cm×1.0cm×1.5cm，两瘘口创面100%红色组织，每天漏出液量共150mL。切口处不作特殊处理，周围皮肤及两瘘口处理方法不变。由于经费问题，病人即将回当地医院治疗，指导病人及家属更换造口袋的方法及皮肤护理技巧。6月10日，瘘口周围皮肤正常，上部瘘口1.0 cm×0.5cm×0.5cm，下部瘘口1.5cm×1.0cm×1.5cm，两瘘口创面100%红色组织，每天漏出液量共80mL～100mL。局部处理方法同前，评估与指导病人家属更换造口袋技巧。病人出院回当地继续治疗。出院后1个月随访，病人腹壁两瘘口已完全愈合。

3 小结

在肠瘘病人的治疗和护理中，局部处理与全身治疗护理同样重要［1，6］。在本例病人护理中，针对病人的病情及经济承受能力，选择合适的伤口和造口用品进行切口保护、瘘口护理、漏出液的收集及瘘周皮肤护理，取得了良好的效果：①避免了漏出液对皮肤及切口的刺激，恢复和维持了瘘口周围皮肤的完整性，促进了切口愈合，减轻了病人的痛苦；②透明开口式尿路造口袋便于观察瘘口和漏出液的性质和量，利于漏出液的收集和排放，减少异味和被服的污染，维护了病人的自尊；③使用造口袋收集漏出液后，使原来每天更换敷料数次变为3d或4d更换造口袋1次，减轻了医护人员的工作量，同时也减轻了病人的经济负担；④方便病人活动，提高了病人生活能力，促进了病人的康复进程。

［1］曹伟新，李乐之.外科护理学［J］.北京：人民卫生出版社，2005：216.

［2］喻德洪.肠造口治疗［M］.北京：人民卫生出版社，2004：197.

［3］刘立.护肤粉和皮肤保护膜治疗造口周围刺激性皮炎的效果观察［J］.护理研究，2005，19（11A）：2309.

［4］万德森，朱建华，周志伟，等.造口康复治疗理论与实践［M］.北京：中国医药科技出版社，2006：247-250.

［5］程克林，王珏兰.负压吸引联合应用造口袋对肠外瘘患者皮肤的保护［J］.四川医学，2008，29（10）：1454.

［6］陈秀芬.1例胃癌术后并发十二指肠瘘和胃空肠结肠瘘病人的护理［J］.全科护理，2010，8（9A）：2347.

Nursing care of double fistulain abdominal wall of one enterocutaneous fistulapatient and surrounding skin

Tan Cuilian，Zhao Lihong，Tian Li（Affiliated Xiehe Hospital of Tongji Medical College of Huazhong Science and Technology University，Hubei 430022China）

R473.6

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.01.046

1009-6493（2012）1A-0094-02

谭翠莲（1968—），女，护士长，主管护师，造口治疗师，本科，从事胃肠外科护理研究，单位：430022，华中科技大学同济医学院附属协和医院；赵利红、田丽单位：100050，首都医科大学附属北京友谊医院。