吴艳霞 吴冬梅 王艳

直肠癌是肛肠科常见病症，手术治疗可有效切除病变组织，保留肛门手术切除范围较小，可以较好维持肛门功能，但术后复发一直是临床上较为普遍的问题［1］。传统根治术虽然切除范围较大，但对患者的生活质量造成严重影响。直肠肿瘤距肛外缘的距离是手术方式选择的主要依据之一。手术切除范围对于复发率有重要影响，而决定手术切除范围的主要是肿瘤的扩散情况。因此，我们拟对49例直肠癌向远段及淋巴扩散的情况进行病理分析，以便为临床手术方式的选择提供初步参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年4月至2010年7月在广东医学院附属医院行手术治疗的直肠癌患者49例。均无其他恶性肿瘤病史，术前均未进行过化放疗治疗。其中男28例，女21例;年龄37～74岁，平均年龄63.2岁。其中行Dixon手术30例，Miles手术19例，术后均取肿瘤及其边缘软组织标本送检。纵行切开肿瘤周围的软组织及对侧肠壁和肛门括约肌，取3 cm×5 cm软组织一块。肿块中央及交界处另取3块软组织。此外取肠旁，肠系膜和肿瘤周围淋巴结。术后定期随访。对可疑阳性患者进一步行病灶活检。

1.2 方法 标本用大头针固定于蜡板再以甲醛固定24～48 h。观察标本病理形态，大致分为浸润型和局限型;测量肿瘤的大小以及标本上肛门外缘至肿块远侧的距离。然后将标本在显微镜下观察，包括远端扩散和淋巴扩散的程度。参考刘颖嵩［1］的研究方法。肿瘤类型分为管状腺癌、乳头状腺癌和黏液癌。肿瘤分期为Dukes A期、B期、C1期和C2期。肠壁浸润程度分为黏膜下层，肌层和浆膜层。淋巴扩散程度分为轻度:极少或没有淋巴浸润;中度:可以见到明显的淋巴侵润，但不多。重度:大量淋巴细胞浸润。

1.3 统计学分析 应用SPSS 12.0统计软件，相关性采用r检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般结果 (1)肿瘤大小:平均(3.2±0.9)cm ，其中 ＞4 cm 18例;(2)肿瘤形态:局限性11例，浸润性38例;(3)肿瘤类型:管状腺瘤36例，乳头状腺瘤8例，黏液癌5例;(4)远端扩散:＞0.5 cm 4 例，0.1～0.5 cm 5 例，无远端扩散40 例;(5)肠壁浸润深度:黏膜下层5例，肌层18例，浆膜层22例;(6)淋巴浸润:无淋巴浸润9例，中度32例，重度8例;(7)肿瘤分期:A期10例，B期11例，C1期16例，C2期12例。术后1年随访，复发5例，其中4例显示为淋巴扩散，1例显示为远端扩散。

2.2 远端及淋巴扩散情况 (1)远端扩散＞0.5 cm的4例中，局限性1例，浸润性3例;肿瘤大小无特异性;肿瘤类型:乳头状腺瘤3例，黏液癌1例;肠壁浸润深度:肌层4例。Dukes分期:C1期3例，C2期1例。淋巴浸润:中度2例，重度2例。(2)远端扩散0.1～0.5 cm 的5例中，局限性1例，浸润性4例;肿瘤大小无特异性;肿瘤类型:乳头状腺瘤4例，黏液癌1例;肠壁浸润深度:肌层4例，浆膜层1例。Dukes分期:C1期3例，C2期2例。淋巴浸润:中度2例，重度3例。

2.3 相关性分析 对肿瘤分期，肿瘤大小，肿瘤类型和侵润深度做多因素logistic回归分析，结果显示，肠壁远端扩散的高危因素为肿瘤分期(r=0.273，P ＜0.01)和肿瘤类型(r=0.286，P＜0.01);淋巴扩散的高危因素为肿瘤分期(r=0.281，P ＜0.01)，肿瘤类型(r=0.294，P ＜0.01)和浸润深度(r=0.423，P ＜0.05)。

3 讨论

直肠癌的诱发因素较多，其手术方案的评估也较为复杂，腌渍食品含有大量的硝酸盐，胃内细菌可将其转变为亚硝酸盐，后者再与胺类结合成亚硝酸胺类，具有很强的致病、致癌作用［2］。

对于浸润程度的影响，蔡宏等［3］经研究指出，当结直肠癌肿浸润达黏膜下层时，即有侵袭区域淋巴结的可能。肠壁肌层与浆膜层对癌细胞扩散起到一定的阻碍作用，随着癌肿向肠壁深层及肠壁外的浸润，与淋巴管接触面积越大，侵及淋巴管引起淋巴结转移的机会越大。

然而良性反应性肿大的淋巴结与转移淋巴结难以鉴别。因此，一些研究指出在诊断淋巴结转移时，不仅要注意淋巴结的大小，还应结合其形态、密度进行综合判断［4］。

肿瘤周围软组织和淋巴结的清除范围是直肠癌根治术的重点之一［5］。临床病理分析对于指导手术有重要的参考意义。金中强［6］对82例直肠癌患者的远端及淋巴扩散病理分析表明，远端扩散发生在浸润型病例中较局限型病例为多见。周红见等［7］对结直肠癌淋巴结转移的多因素分析认为，结直肠癌淋巴结转移的重要危险因素包括肿瘤分化程度和肠壁浸润深度。

从本次临床观察来看，直肠癌较少在肠壁内向肠壁远段扩散，即使有扩散，也多局限在1 cm左右，其与肿瘤的大小，肠壁浸润深度等并无明显的相关性，但是与肿瘤类型和分期有明显相关性。这可能一方面是因为不同类型的肿瘤，进展情况和侵润情况有所差异;另一方面，不管何种类型的肿瘤，在病情进展至中晚期以后，分化程度会发生较大的变化，而且浸润能力也会大为增强［8，9］。淋巴侵润的情况较为常见，除上述相关因素外，还有肠壁侵润深度，一般来说，侵犯至肌层和浆膜层，淋巴结转移率会明显升高，若侵犯至黏膜及黏膜下，一般不会发生明显的淋巴结转移，这在本次观察中也得到了体现。

关于手术的切除范围，我们认为，远端扩散大于2 cm的情况较为少见，理论上边缘切除范围控制在2 cm即可，但考虑到部分患者还是会超过这个范围，为安全起见，远端肠管切除可以控制在3 cm以内。由于淋巴结转移的情况更为常见，本次随访中5例复发患者有4例为淋巴结转移复发，因此肠旁下方淋巴结可以行4 cm范围内的清扫。此外，还要考虑肿瘤类型，分期和分化程度［8］，若上述情况较为严重，患者处于晚期，则应考虑适当扩大切除范围。

1 刘颖嵩.直肠癌向远段及淋巴扩散的临床及病理分析.现代中西医结合杂志，2008，17:3245-3247.

2 Strnad M.Saltand carcer.Acta med croatica，2010，64:159-161.

3 蔡宏，莫善兢，王亚农，等.早期结直肠癌淋巴结转移的基础和临床研究.中国实用外科杂志，2005，25:273-277.

4 Kim JH，Beets GL，Kim MJ，et al.Highresolution MR imaging for nodal staging in rectal cancer:are there any criteria in addition to the size.Eur J Radiol，2004，52:78-83.

5 Derwinger K，Kodeda K，Bexe LE，et al.Tumor differentiation grade is associated with TNM staging and the risk of node metastasis in colorectal cancer.Acta Oncologica，2010，49:57-62.

6 金中强.82例直肠癌远端及淋巴扩散的临床病理分析.浙江预防医学，2002，14:60-61.

7 周红见，梁君林，高枫，等.结直肠癌淋巴结转移的多因素分析.结直肠肛门外科，2010，16:72.

8 屠世良，叶再元，邓高里，等.结直肠癌淋巴结转移的规律及其影响因素.中华胃肠外科杂志，2007，10:257-260.

9 Choi PW，Yu CS，Jang SJ，et al.Risk factors for lymph node metastasis in sub mucosal invasive colorectal cancer.World J Surg，2008，32:2089-2094.