林敏

（南京医科大学附属无锡市人民医院病案科，江苏无锡214023）

ICD-10编码在临床运用中存在的问题与对策分析

林敏

（南京医科大学附属无锡市人民医院病案科，江苏无锡214023）

自2010年以来，我院实施了在临床医师填写诊断等内容后直接显示ICD码的病案统计系统，针对病案统计人员在核对编码过程中发现的问题，提出相应的解决措施，以保证电子病案信息的客观、完整与准确。

电子病案首页；ICD-10编码；临床医师；问题；对策

我院2005年开始建立以计算机技术和网络技术为基础的医院信息系统(Hospital Information System，HIS)，开始施行电子病案(Electmnic Health Records)管理系统。从2010年开始我院电子病案首页的疾病编码、手术编码由临床医师填写后直接导入病案统计系统，自动生成病案首页诊断中的ICD码，病案科的编码统计人员需要认真核对病案首页诊断的完整性和准确性才可录入。该方法实施两年多来，明显提高了电子病案质量和ICD-10编码的准确性，但与此同时也发现了不少问题。现就我院病案首页内容录入过程中存在的问题进行分析，并提出相应的改进措施。

1 临床医师录入ICD-10时的常见错误

1.1 临床医师的习惯用语与ICD-10存在差距[1]最常见的是关于“癌”与“恶性肿瘤”的差距，例如，出院主要诊断为“肺恶性肿瘤”，编码统计人员录入诊断编码时，会录入到“肺恶性肿瘤，C34.90l”，但临床医师习惯上不按照ICD-l0录入到“肺恶性肿瘤”，而是按平时的临床诊断习惯写为“肺癌”。

1.2 出院诊断只有类目，没有具体到亚目和细目[2](1)出院主要诊断为“胃恶性肿瘤”，编码人员会录入“C16.902”，临床医生会编码为“C16”；……