安晓敏，王 伟，王晓娜，张治国

（河北省永年县妇幼保健院妇产科，河北永年 057150）

羊水栓塞7例抢救成功体会

安晓敏，王 伟，王晓娜，张治国

（河北省永年县妇幼保健院妇产科，河北永年 057150）

目的探讨如何尽早应用糖皮质激素和罂粟碱快速有效地缓解肺动脉高压，大量糖皮质激素抗过敏解痉稳定溶酶体，提高羊水栓塞抢救的成功率。方法高浓度供氧抗过敏缓解肺动脉高压，抗休克防止弥散性血管内凝血，预防肾衰竭及感染产科处理。结果治疗成功率77.8%（7/9）。结论提高羊水栓塞抢救成功的关键在于尽早识别羊水栓塞的前驱症状和不典型症状，合理应用糖皮质激素（甲基泼尼松龙），快速应用罂粟碱及严格掌握剖宫产指征，合理使用缩宫素避免创伤性阴道手术。

栓塞，羊水；治疗；糖皮质激素类

羊水栓塞是产科发病率较低、病死率极高、极其严重的分娩并发症，亦为造成孕产妇死亡的重要原因之一。羊水栓塞是指羊水进入母体血循环引起的急性肺栓塞，过敏性休克，弥散性血管内凝血，多器官功能衰竭或突然死亡的一系列严重症状综合征。可发生于足月分娩，也可发生于中期妊娠流产，国外发生比例1∶8 000～1∶80 000［1］，孕产妇病死率高达61%～80%。我院曾抢救羊水栓塞9例，其中完全抢救成功7例，效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2003年12月—2011年6月我院共住院分娩71 256例，其中发生羊水栓塞9例，占0. 013%，包括阴道分娩7例，剖宫产术后2例。

1.2 羊水栓塞诊断：早期诊断极其重要，胎膜破裂后、胎儿娩出前后和手术中，产妇突然出现寒战、呛咳、呼吸困难、紫绀、气急、烦躁不安、尖叫、抽搐、出血、不明原因的休克等临床表现，应考虑羊水栓塞。

1.3 抢救及治疗：为降低羊水栓塞的病死率，一旦发现羊水栓塞的前驱症状和不典型症状，必须争分夺秒刻不容缓，尽早快速应用甲基泼尼松龙、罂粟碱，在用药同时及时通知有关科室和人员迅速组成一支应急能力极强的医护人员抢救队伍。

1.3.1 快速评估：有无诱发因素，如静脉滴注缩宫素、人工破膜、有无阴道手术操作、高龄初产、多产妇、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等。

1.3.2 抗过敏、缓解肺动脉高压：如患者全身紫绀，呼气困难，意识丧失，血压测不出，大量暗红色不凝血自阴道排出，呼吸循环功能衰竭，直接进入弥散性 血 管 内 凝 血（ disseminated intravascu1ar coagu1ation，DIC）期，立即给予高浓度吸氧，建立多条静脉通路，必要时静脉切开，迅速给予甲基泼尼松龙80mg、罂粟碱60mg入壶，然后给予罂粟碱90mg、甲基泼尼松龙160mg或氢化考的松300mg，加入5%葡萄糖液中静脉滴注，快速冲击抗过敏治疗。罂粟碱每日最大剂量不超过300mg；甲基泼尼松龙危急时5～10mg/kg，危及生命时30mg/kg；氢化考的松最大剂量1 000mg/d。

1.3.3 防止DIC：羊水栓塞并发DIC机制为大量凝血因子消耗，补充纤维蛋白原、血小板、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆及冷沉淀等血液制品，以补充凝血因子，同时给予钙剂。以往人们认为羊水栓塞应尽早使用肝素抗凝治疗，但由于肝素有增加各种损伤、创面出血的可能，且用药时机不好掌握，故羊水栓塞应用肝素应慎重。

1.3.4 防止肾衰竭：在抗休克治疗时，必须注意肾脏灌注量，血容量未补足前，不用或慎用缩血管药物，血容量补足后，血压回升且尿量＜17mL/L时，应给予速尿40mg或利尿合剂（5%葡萄糖250mL、氨茶碱0.5g、速尿40mg、多巴胺20mg）等药物利尿治疗，尿量仍不增加提示急性肾衰竭，应尽早应用血液透析。

1.3.5 防止功能衰竭综合征：羊水栓塞易发生休克，且休克比较复杂，与过敏性、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关，故处理时应综合考虑，休克发生时心肌缺氧加上酸中毒影响可致心肌收缩无力、心排出量减少而发生心力衰竭，因此治疗过程中应注意肺底有无啰音，若有尽快给予洋地黄制剂，西地兰0.4mg入壶，4～6h后再给0.2mg，抢救同时应预防感染。

1.3.6 产科处理：羊水栓塞发生在胎儿娩出前，无论何种分娩方式，均应迅速终止妊娠，若发生在第一产程，应急行剖宫产终止妊娠，去除病因；若在第二产程发病，行阴道助产结束分娩；若发生产后大出血，经积极处理仍不能止血者，应行子宫全切除术，必要时行双侧髂内动脉结扎术，我院7例足月妊娠产妇在分娩过程中发生羊水栓塞，均在抢救同时及时行子宫全切除术及双侧髂内动脉结扎术。

2 结 果

本组9例羊水栓塞患者器官功能衰竭严重，死亡2例，抢救成功7例（77.8%）。7例足月妊娠均有DIC，3例有肾衰竭，在抢救同时7例行子宫全切除术及双侧髂内动脉结扎术。

3 讨 论

我国2008年资料显示羊水栓塞者占9.5%，在孕产妇死因排顺列第2位［2］。抢救羊水栓塞重在早发现、早诊断，以及早处理妊娠子宫。几乎100%羊水栓塞患者都有前驱症状，问题是妇产科大夫常常不把它看成是前驱症状。羊水栓塞一经诊断应立即高浓度吸氧纠正缺氧，意识丧失时立即给予气管插管，有利于减轻肺水肿的发生，从而减轻心脏负担。尽快给予罂粟碱，及时解除肺动脉高压，大量应用糖皮质激素，首选甲基泼尼松龙抗过敏治疗，是抢救羊水栓塞的关键。

罂粟碱能减轻肺动脉栓塞，阻断栓塞后迷走神经反射引起的肺血管及支气管痉挛，缓解肺动脉缺氧，直接作用于平滑肌血管，痉挛时作用更明显，对冠状动脉、肺动脉及脑血管均有扩张作用。羊水栓塞发病早期以过敏反应、迷走神经反射、肺动脉高压、DIC高凝所致，后期以心力衰竭、呼吸衰竭、出血所致。羊水栓塞引起的休克在早期属于分布性休克，此时休克是血管舒缩功能异常所致，单纯补充血容量不能纠正，所以此期大量应用糖皮质激素有抗炎、抗过敏作用，抑制前列腺素、5-羟色胺等生成，释放和激活抑制过敏反应，改善阻力血管及容量血管的舒缩。大量的血液制品应用，如鲜血、冰冻血浆、红细胞悬液、血小板、冷沉淀、凝血酶原复合物等，可补充凝血因子，减少出血，对降低羊水栓塞后期DIC的病死率相当重要。

抢救足月孕产妇羊水栓塞过程中，早期子宫全切除术也是非常重要的环节，在子宫全切除术同时加双侧髂内动脉结扎术，去除病因，阻断羊水成分继续进入血液循环，控制胎盘剥离面血窦出血，使病情不再继续恶化，是抢救和治疗羊水栓塞的重要措施之一。

综上所述，我们认为抢救羊水栓塞、降低病死率的关键在于尽早识别羊水栓塞的前驱症状和不典型症状，应用甲基泼尼松龙、罂粟碱等药物抢救同时行子宫全切除术加双侧髂内动脉结扎术，宜早不宜迟。一旦考虑羊水栓塞应分秒必争、刻不容缓，果断快速地应用糖皮质激素和罂粟碱，可提成栓塞抢救成功率。

［1］ TUFFNELL DJ.United kingdom amniotic f1uid embo1ism register［J］.BJOG，2005，112（12）：1625-1629.

［2］ 熊庆，梁娟.孕产妇死亡率及死亡构成的变化趋势［J］.实用妇产科杂志，2010，26（1）：1-2.

（本文编辑：刘斯静）

R714.468

B

1007-3205（2012）04-0463-03

2011-08-27；

2012-10-17

安晓敏（1958-），女，河北永年人，河北省永年县妇幼保健院副主任医师，从事妇产科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.04.037