孙 光，彭 勃，宋文渊

(海口市人民医院胃肠外科，海南 海口 570208)

腹腔镜阑尾切除术(Laparoscopic appendectomy)早在1982年就开始被应用，其优点为创伤小、恢复快[1]。当阑尾炎症状体征不典型，无法与其他疾病相鉴别时，通过腹腔镜探查同时治疗成为独具优势的手术方法[2]。随着腹腔镜手术操作水平的不断提高，应用范围越来越广泛。我院于2007年7月至2011年3月选择性地对22例既往有手术史的阑尾炎患者，行腹腔镜肠粘连松解及阑尾切除联合手术获得成功，效果满意，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22例，男16例，女6例，年龄平均42岁(16～68岁)。所有患者均有上腹部手术史，其中胃大部分切除史3例，脾破裂切除史1例，胆囊手术史11例，胃溃疡穿孔修补术后4例，十二指肠溃疡穿孔修补术3例。所有患者均有慢性腹部胀痛肠粘连表现。22例患者中慢性阑尾炎4例，急性阑尾炎18例，均有转移性右下腹痛，白细胞升高，术后病理检查证实。

1.2 手术方法 选用气管插管全身麻醉，术前留置胃管、尿管。患者取仰卧位，视情况调整体位，根据平时生活工作中腹痛部位、既往手术方式及腹部瘢痕组织部位等估计肠粘连的可能位置，手术第一穿刺孔距原手术瘢痕2～3 cm以下于肚脐上或以下，在直视方法下进入腹腔，再置入腹腔镜后，根据探查情况选择另外的2个操作孔，视粘连程度先分别用电凝钩或超声刀分离切断粘连带，有肠壁浆肌层损伤者可用3-0可吸收线缝合修补。可采用电凝钩或超声刀紧贴阑尾处理系膜。较粗的血管估计无法电凝止血,可使用钛夹后再行离断。提起阑尾，镜下打结或套扎器重复结扎2次，在套扎线上2 mm位置电凝断阑尾根部，再电凝烧灼阑尾残端，不做荷包埋入，剪断多余的结扎线和阑尾一同装入标本袋取出，或直接从耻骨上一戳口用抓钳将阑尾送至脐部鞘内取出。吸引器吸净腹腔积液，视情况决定是否行术野局部冲洗及放置引流管，再将大网膜将腹膜与小肠隔开。如果阑尾炎脓液渗出或有穿孔者切除阑尾后用羧氨基葡聚多糖钠生物胶体液冲洗创面及盆底渗液。

1.3 术后处理 术后予以抗感染、补液、切口换药、早期下床活动等治疗。

2 结果

22例完全获手术成功，无并发症。手术平均时间80 min(50～100 min)。平均住院4 d(3～7 d)。术后均未出现腹腔内出血、肠梗阻、阑尾残端瘘、腹腔残余感染、皮下气肿、切口感染等并发症。患者术后第一天能下床活动，1～3 d胃肠功能开始恢复逐步流质饮食，3～7 d痊愈出院，术后22例(88.6%)获随访，时间5～22个月，中位时间9个月，出院后随访无腹痛腹胀等表现，能正常工作及生活。

3 讨论

腹腔镜技术的微创性体现在精细的解剖，相对较小的手术创伤，减少手术出血，减少再粘连发生，降低患者手术创伤及应激反应的损伤，同时具有美观、瘢痕小等美容效果。腹腔镜手术术后形成的粘连多属壁型粘连，而不是脏器型粘连[3]。腹腔镜下手术视野较广，可全面探查腹部，做出诊断及定位[4]，而后行阑尾切除术及肠粘连松解更符合急腹症的处理原则。回顾分析本临床资料，笔者体会如下：

3.1 手术操作体会 (1)手术成功的关键是腹壁穿刺孔位置的选择。兼顾肠粘连、阑尾的操作，腹腔镜3孔法行肠粘连松解、阑尾切除联合手术。建立人工气腹，经脐下缘或上缘A孔插入腹腔镜，脐与耻骨连线中点偏右2 cm处为B孔。患者保持头低右侧身体斜高20°，充分显露右下腹视野，寻找阑尾，C孔根据阑尾位置予以选择。术者可采用超声刀、套扎线，丝线结扎等方法处理阑尾系膜，将A孔作为主操作孔，B、C孔应选择适当位置，便于在松解肠粘连后同时处理阑尾。(2)置入腹腔镜后需判断手术难易程度。如遇肠粘连症状显著，周围粘连广泛，解剖不清，胃胀气明显；或阑尾异位，周围炎性粘连明显、显露困难等情况，可增加手术操作孔，先分离粘连再切除阑尾。(3)探查整个小肠管，既可观察小肠有无撕裂、出血、憩室等其他病变，尽量保持肠管的完整性，减少出血，保持术野清晰，避免积血引起术后肠粘连的机会。(4)阑尾系膜和残端的妥善处理是腹腔镜阑尾切除的重点。术后应尽量排净气体，术后肠道功能恢复更快，术中如果阑尾炎渗出或有穿孔者切除阑尾后用术尔泰冲洗创面及盆底渗液能减少肠粘连机会，促进肠道功能尽快恢复。

3.2 严格掌握手术指征 行肠粘连松解、阑尾联合切除会增加手术难度，所以选择患者要适宜，我们的经验是肠粘连方面选择有上腹部手术史，腹胀较轻，发病后肛门有排气或排便患者，具体手术操作方面我们的体会是一定要有熟练丰富的肠粘连松解、阑尾切除的腹腔镜操作技术，逐步开展，积累经验。临床经验丰富者方可实施联合切除。

3.3 腹腔镜联合手术的优势 腹腔镜肠粘连松解术将可能成为今后诊疗肠粘连比较实用的方法[5-7]，腹腔镜阑尾切除术具有创伤小、痛苦轻、恢复快，腹壁瘢痕少、美观、胃肠功能干扰少，术后使用抗生素少、腹腔探查全面、诊治结合、减少肠粘连机会等优点[8-9]。肠粘连松解及阑尾切除腹腔镜联合手术可以同时除去两种疾病，减少患者两次手术的痛苦，缩短住院时间，减少医疗费用，节约医疗资源。腹腔镜肠粘连松解加阑尾切除联合手术，腹壁戳孔减少，减轻了患者的痛苦，减少再粘连的机会，真正体现了微创的目的，符合联合手术的原则，体现了微创的优越性。阑尾异位处理侧腹膜或阑尾系膜时，可应用超声刀进行分离。应用腹腔镜联合手术促进了腹腔镜手术的进一步开展，拓宽了手术领域。

本组病例的初步结果表明，腹腔镜阑尾切除术联合肠粘连松解是比较安全可行的，手术切除的创伤小，胃肠功能干扰少是开腹无法比拟的，近期疗效满意，远期疗效尚待随后的随访结果证实。

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