邱 堃，饶惠民，孙 羽，王一森

（海南省第二人民医院外二科，海南 五指山 572200）

儿童Graves病在自身免疫性甲状腺疾病中最多见。治疗方法有三种，即口服抗甲状腺药物、放射131I和外科手术。目前关于儿童Graves病采用哪种方法治疗效果更好尚无统一意见。我院2003年08月至2011年12月共收治儿童Graves病10例，均全部接受手术治疗，疗效较好，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组10例患儿中男3例，女7例，年龄8～15岁，平均(12.5±0.6)岁，发病病程2.2～8.4个月，平均(4.2±0.4)个月。均存在甲状腺肿大，2例存在轻度眼球突出，术前10例喉镜检查声带活动均正常。

1.2 影像学和实验室检查 10例患儿均行B超检查，均未见明显结节、囊肿及钙化。10例患儿甲状腺功能测定总三碘甲状腺原氨酸(T3)、总甲状腺素(T4)和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)均增高，其血清促甲状素(TSH)水平低，甲状腺抗体测定抗甲状腺蛋白抗体(TGAb)和抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)无明显增高。本组患儿均大于5岁，故应用基础代谢率(BMR)计算公式测定BMR 15%～30%6例，30%～60%3例，60%以上1例。

1.3 术前准备 患儿确诊后服用抗甲状腺药物1～3个月，他巴唑剂量1～2 mg/(kg·d)或丙基硫氧嘧啶5～10 mg/(kg·d)，3次/d口服。2例心率增快明显者加用心得安1 mg/(kg·d)。待症状控制、脉率降至100次/min以下，BMR基本正常时，停用上述药物。5%饱和碘化钾5滴/d口服，共10～14 d，测甲状腺功能正常时手术。

1.4 手术方法 麻醉方式选用颈丛麻或气管内全麻，常规处理甲状腺悬韧带和甲状腺上动静脉，处理甲状腺中静脉，下极紧贴腺体处理甲状腺下动静脉分支，分离过程不应用电凝止血，均采用结扎止血。在甲状腺下级下动脉主干、气管、颈总动脉围成三角区内找到喉返神经(RLN)，沿气管食管沟解剖RLN至甲状软骨下角下方环甲肌RLN入喉处[1]。保留甲状腺体积20%～30%，且尽量多保留上级组织，断面均采用可吸收线对拢缝合[2]。术后继续服5～7 d饱和碘化钾。

2 结 果

10例患儿术后经喉镜检查证实均无RLN损伤发生，无口唇麻木、手足抽搐情况，血钙磷正常。术后随访平均13.2个月，测患者甲状腺功能均在正常范围，无甲状腺功能低下及复发现象发生。

3 讨 论

儿童时期Graves病的确切患病率不十分清楚，发病高峰在10～15岁，女性发病高于男性，其起病缓慢，一般病程3～6个月[3]，表现为交感神经兴奋性增强眼球突出，多为轻中度。甲状腺呈弥漫性轻度或中度肿大，表面光滑，质地柔软，可闻及血管杂音及扪及震颤。常规进行甲状腺功能和甲状腺抗体测定，可明确诊断及排除其他原因如TSH增高型甲亢、慢性淋巴细胞性甲状腺炎引起的一过性甲亢。

应用抗甲状腺药物治疗，总疗程较长，一般1.5～3年，同时受到儿童发育状况影响较大，尚有部分患儿出现白细胞减少、粒细胞减少，出现皮疹等副作用；近年来多数学者推荐放射性碘131I治疗(RAI)，认为它有效、安全，但有恶心、呕吐、放射性甲状腺炎及发展为甲状腺结节等副作用，一过性甲低和永久性甲低、并发病等可能又使许多学者又增加了一份担忧[4]。而随着甲状腺外科手术技巧不断完善和对甲状腺解剖的深入了解，儿童Graves病手术成功率可达99%[5]，因此我们采用手术方法治疗儿童Graves病。通过认真术前准备、术中技巧性操作及密切观测随访情况，本组儿童Graves病手术治疗取得了满意的效果。

手术中避免喉返神经及甲状旁腺的副损伤对儿童Graves病患儿至关重要，对其今后生活质量影响非常大。我们综合甲状腺其他疾病的手术技巧[5-6]，认为采用甲状腺下动径路法显露喉返神经，尽量多保留甲状腺上级组织以保留上位甲状旁腺及保留甲状腺下动脉主干确保甲状旁腺血供，更适用于儿童Graves病手术[7-8]。鉴于手术主要并发症为甲状腺功能减低，通过调整甲状腺切除体积由保留15%～20%增加至20%～30%，可大大减少甲状腺功能低下的发生，从而保障了儿童的生长发育。

儿童Graves病手术治疗后，经随访患儿一年有余未见复发，近期疗效确切，但仍需要更长时间的观测及更多病例统计，以便确定手术治疗在儿童Graves病治疗中的地位以及明确复发的具体原因，从而提高治疗水平。

[1]孙 辉,侯信明,付言涛,等.甲状腺手术中喉返神经的显露保护技巧[J].中国地方病防治杂志,2009,24(6):469-471.

[2]魏 涛,朱精强.甲状腺手术理念进展与新型手术器械在甲状腺外科中的应用[J].中国普外基础与临床杂志,2011,18(2):220-224.

[3]刘戈力.儿童青少年Graves病治疗选择与问题[J].中国实用儿科杂志,2011,26:647-651.

[4]郑泽霖,耿小平,张德恒.甲状腺甲状旁腺外科学[M].合肥:安徽科学技术出版社,2006:381-382.

[5]饶惠民,孙 羽,杨昌立.甲状腺机能亢进症手术治疗方法改进的探讨[J].海南医学,2010,21(10):64-65.

[6]李银良.甲状腺次全球场上中血管处理体会[J].中华实用医药杂志,2005,5(18):29.

[7]黄 韬.甲状旁腺术中损伤的预防和处理[J].中国实用外科杂志,2008,28(3):179-180.

[8]晋庆波,吴国刚,刘吉盛.甲状腺术后甲状旁腺功能低下19例临床分析[J].国医药导报,2008,5(13):166-167.