邬美娣

(中国井冈山干部学院，江西 井冈山 343600)

我国农村合作医疗的发展历程及现状分析

邬美娣

(中国井冈山干部学院，江西 井冈山 343600)

我国农村医疗保障制度经历了一个曲折的发展历程。进入新世纪以来，党中央、国务院立足当时实际，提出了逐步建立新型农村合作医疗制度的举措。拟通过回顾我国农村合作医疗制度的发展演变，分析新型农村合作医疗制度的发展现状，提出逐步完善新型农村医疗保障制度的具体对策。

新型农村合作医疗；发展演变；现状分析；对策

建立新型农村合作医疗制度直接关系到我国几亿农民的健康和利益，是医疗体制改革的重要组成部分，是中央为解决“三农”问题而做出的重大决策，对于落实科学发展观、促进城乡协调发展、全面建设小康社会具有十分重要的意义。但是，这一利国利民的德政之举，其在制度设计层面和具体实施过程中，也还存在一些问题，有待于进一步加以完善。

一 我国农村合作医疗制度的发展演变

如何解决农民的看病问题，是建国后党和政府十分重视的工作。在实行新型农村合作医疗制度前，我国解决农民看病问题大体经历了这样几个阶段。

1.初创和发展阶段。建国之初，我国一穷二白、缺医少药、瘟疫横行，怎样以最少的资金解决农村人口看病的问题成为一大难题。当时在农村，采用了农民集资一点，生产大队出一点，集中起来，形成了当时特殊模式的医疗保险；而对于国家重大疫情，则由全社会来共同完成。这就是“合作化医疗”，在50年代被称为最英明的举措；上个世纪60年代末，实行了以卫生院为中心，正式医生为主，赤脚医生为辅，小病在农民的家庭炕头上医治，重症转往上级卫生医院的运行模式；到70年代末，合作化医疗达到鼎盛时期；1980年，合作医疗覆盖了全国90%的行政村(生产大队)，成为我国医疗保障制度的三根支柱之一。在生产力水平较低的条件下我们只用了相当世界1%的费用，解决了占世界人口20%的国家的医疗保障问题。

2.衰退和解体阶段。上世纪80年代初，随着我国家庭联产承包责任制的普遍推行，农村集体经济纷纷解体，加上舆论导向、政策导向上的失误以及领导管理上的缺欠等多种原因，致使农村合作医疗的解体和基层卫生组织的衰落。90年代以来，政府试图恢复和重建合作医疗制度，但效果并不理想。就是在恢复与重建合作医疗制度“高潮”的1997年，全国行政村合作医疗的覆盖率也仅为17%，农民中参加合作医疗者仅为9.6%。这与80年代末相比有一定的提高，但相比70年代90%以上的合作医疗覆盖率而言仍有很大差距。

3.恢复和再发展阶段。1998年全国第二次卫生服务调查时，我国87.4%的农民医疗完全依靠自费。尽管政府采取了一些措施，力图整顿和加强农村基层卫生组织，但因各级政府重视不够，投入不多，决心不大，加之又受到来自其他方面的干扰，其结果很不理想。2002年10月，国务院召开了有中央政府各部门和省级政府主要领导人参加的全国农村卫生工作会议，会后，中共中央、国务院发布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出逐步建立新型农村合作医疗制度，我国几亿农民的医疗健康事业真正迎来了历史性的伟大转变。

二 新型农村合作医疗制度现状分析

1.实施情况。与传统意义上的合作医疗相比，新型农村合作医疗有了很大的进步：一是强化了政府责任，为新型农村合作医疗的实施提供了有效的组织保证；二是明确了筹资机制，即“政府拿大头，农民个人出小头”，以保证新型农村合作医疗能够正常运行；三是明确了合作医疗的功能，以大病统筹为主，兼顾小病；四是建立了严格的资金管理及监督机制；五是采用定点医疗，提高服务质量。

2.发展现状。从覆盖面看，根据2012年2月10日卫生部新闻发布会数据显示：截至2011年，全国参加新农合人数为8.32亿人，参合率超过97%，已基本全面覆盖农村地区。从筹资情况看，国家进行大规模投入，筹资标准在不到10年的时间内，先后作了几次大的调整：试点伊始，人均基金标准25元，其中，中央、地方财政各补助10元，农民个人交纳5元；此后，随着新农合制度的不断深入，人均基金标准不断提高，2011年，各级财政对新农合的补助标准提高到了200元；自2012年起，农民个人缴费原则上提高到60元/人·年，各级财政对新农合的补助标准从每人每年200元提高到每人每年240元。其中，原有200元部分，中央财政继续按照原有补助标准给予补助，新增40元部分，中央财政对西部地区补助80%，对中部地区补助60%，对东部地区按一定比例补助。从受益情况看，2011年，随着门诊统筹工作的普遍开展，新农合政策范围内的住院费用报销比例从60%提高到70%左右，最高支付限额从3万元提高到不低于5万元，累计受益13.15亿人次。

3.存在的问题。自2003年新型农村合作医疗制度试点到目前的全面覆盖，农民“因病致贫、因病返贫”的状况得到缓解，城乡居民健康保障上的差距缩小，农民从中得到了实实在在的实惠，对参加新农合的积极性大大提高。但是新农合作制度实施效果和当初制度设计的初衷以及农民的意愿仍有较大差距。

第一、新农合制度目标设计与农民参保的愿望存在一定差距。新农合立足于大病保险，政策方向以大病为主，即“主要补助大额医疗费用或住院费用”。由于重大疾病和住院医疗服务发生概率较小，而发生在门诊的常见病和多发病却不能得到补偿，农民的受益面很低。基于对未来的不确定性，大多数年轻人和身体比较健康的人主动参保意识不强，而健康状况不太好的人则非常愿意参加。

第二、报销比例偏低、报销手续复杂。一方面，大部分地方规定只有住院才给报销，而门诊则不报。但绝大多数人看的都是门诊，还有些人得的是慢性病，一直在看病吃药，花钱不少但得不到报销。另一方面，农民就诊时在不同层级医疗机构发生的医疗费用报销比例各有不同，在医药费报销过程中，涉及起付线、封顶线、分段累进等名目繁多，需要出具医疗证、身份证、出院小结等十余种资料，对于文化程度不高的农民而言太过复杂。

第三、医疗资源配置不合理、医疗机构服务不规范。由于乡村两级医疗机构服务能力较弱，特别是技术人才缺乏，新农合很多项目不能开展。农民发生大病时，基层医院通常难以满足患者治疗需求，需要转上级医院，这无形之中增加了参合农民的经济负担和新农合基金的支出。一些定点医疗机构存在不规范服务行为，部分医疗机构滥用药、多收费的苗头开始出现，平均住院费用和门诊费用上涨较快；处方药物和检查项目超出基本药物目录和规定检查的项目过多，不少费用不在报销之列，既增加了农民的费用负担，也加大了合作医疗基金支出。

第四、新农合资金运行不规范，给农民和国家造成损失。新农合政策资金管理的透明、公开如何得到保障，这一问题虽敏感，但必须触及，因为它关系到农民的切身利益。一直以来各地都有骗取新农合基金的情况，主要有两种：一种是医疗机构服务不规范，利用自身便利套取新农合资金。还有一种就是社会上一些不法分子，倒卖虚假就医票据给农民回到当地报销。

三 进一步完善新型农村合作医疗制度的思考

1.新农合要既保“大病”又兼顾“小病”。新农合制度的目标设计应该切实以减轻农民负担为方向，因此必须进一步明确新农合制度的目标，要以解决大多数农民的基本医疗需求为主要目标，不但要提高补偿水平，更要适当增加门诊补偿，在大病统筹为主的基础上更多地兼顾门诊这样的“小病”，以此扩大参合农民的受益面，让广大农民更多地享受到政府补偿带来的实惠，提高新农合制度的效率，调动参合农民的积极性。

2.合理配置城乡医疗资源、规范医疗机构服务行为。据卫生部统计，目前全国80%的医疗资源集中在大城市，大多数乡镇卫生院和农村卫生所硬件设施薄弱、药物种类不齐、技术手段落后，医卫人员专业技术水平普遍偏低，难以保证农民就医的质量。因此，制定农村卫生建设发展规划，建立以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的服务网络,完善乡镇卫生院经费补偿、人才培养和机构管理等机制十分有必要。

同时必须强化医疗卫生服务行为和质量的监管，完善医疗卫生服务标准和质量控制评价体系，建立健全医疗机构的准入退出机制，加快制定统一的疾病诊疗规范，探索临床诊疗路径，规范医疗机构行为，保障服务质量。

3.加强对新农合资金的监管，保证新农合补助金完全用到农村医疗服务上。新农合资金由中央和地方财政补贴及农民自愿筹资组成，任何部门和个人都不能挪用。为此必须建立一系列监管机制以保证新农合资金的运行：首先作为掌握公权的卫生部门和国家其他相关监督部门要加强监管；其次要赋予农民监督的权力，建立定期公示制度，采取适合农村实际的方式进行公示，实实在在地让农民进行监督；第三是建立农民在哪看病在哪报销、当即结帐的制度，缩减中间环节，减少报销程序。这样多管齐下，就能够保证新农合资金用到刀刃上，用到农村老百姓的医疗服务上。

4.加快农村保障体系建设，为新农合医疗制度提供稳定的支持。单纯的新农合制度难以解决所有农村居民的健康问题，整个农村保障体系的建立、完善和协调发展，才能从根本上解决农民的健康问题。这些方面包括：继续完善农村医疗救助制度；尽快建立农村社会保障体系；探索商业保险参与新型农村合作医疗；建立公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应体系四位一体、共同协调发展的基本医疗卫生制度，等等。

[1]中共中央，国务院.关于进一步加强农村卫生工作的决定[Z].2002-10-19.

[2]卫生部，民政部，财政部，农业部，中医药局.关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见[Z].2009-7-2.

[3]董立淳.中国农村合作医疗制度演化机制研究[D].南开大学,2009.

[4]卫生部.新农合工作2011年进展和2012年重点[EB].2012年2月7日.http://www.moh.gov.cn.

ClassNo.:F323.89DocumentMark：A

(责任编辑：郑英玲)

AnalysisofHistoryandCurrentSituationofChina'sRuralCooperativeMedicalSystem

Wu Meidi

China's rural medical security system has gone through a tortuous course of development. Since the beginning of the new century, the CPC Central Committee and State Council have put forward the act of gradually establishing a new rural cooperative medical care system. By reviewing the evolution of the system and analyzing the present situation of it, this article proposes some specific measures to gradually improve the new rural medical security system.

new rural cooperative medical system；evolution；status quo；countermeasures

邬美娣，中国井冈山干部学院。

1672-6758(2012)12-0045-2

F323.89

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