赵兰珍 王春杰 汪海广

(河北省唐山工人医院人力资源部 河北唐山 063000)

公立医院实施绩效工资制是我国分配体制的一项重大改革，是人事和分配制度改革结合形成的产物。绩效工资实施得好可以提高职工工作积极性和工作效率，实施得不好又会产生消极影响，阻碍各项工作的开展。因此，正确处理实施过程中遇到的问题，是关系到此项工作正常运行的关键。

1 绩效工资分配现状

公立医院工资结构是实行岗位绩效工资制度，职工的薪酬由岗位工资、薪级工资、绩效工资、津补贴、奖金等几部分构成。岗位工资按个人所任职务及岗位设置对应的档次执行，薪级工资是根据任职和工作年限确定，绩效工资分为基础绩效和激励绩效两部分，实行总量控制，单位自主分配，津贴补贴是按国家有关规定标准执行。目前，虽然实行的是岗位绩效工资制度，但同一职务人员不论其任职时间长短、工作水平高低，岗位工资都一样，薪级工资确定主要依据工龄和任职年限，仍是一种基于论资排辈，基于静态的个人资历的分配制度，忽视了实际能力与现实贡献，并且缺乏有效考核评价依据，难以激励那些具备高技术含量、高经验积累、承担高风险、高附加值、高强度工作的专业人员，是一种对于劳动价值没有充分评价的新形势下的“大锅饭”制度。

1.1 财政投入不足，导致绩效改革方向偏差 改革开放以来，为促进卫生事业发展，各级财政在比较困难的情况下，不断增加对卫生事业的投入。但各级卫生部门均普遍反映政府财政补助不足，政府筹资比例在卫生总费用中比例也急剧下降，出现越补越不足的现象。政府筹资比例下降的同时，卫生资源使用效率呈现低下的状况。随着政府拨款份额的萎缩，医院的生存之道转向了找米下锅，药品回扣开始流行，医院的分配也转向经济杠杆，从而淡化了公立医院社会公益性。

1.2 经济利益驱动下的市场运营化的竞争，导致价值取向扭曲公立医院运营市场化以来，医疗机构之间创造经济效益的竞争并没有成为提高医疗服务质量的动力，其中一大原因是过分强调创收的绩效考核制度。一些医院以实施绩效工资为名，对科室和医生个人下达创收指标，把按劳分配变成了按收分配，工资所得与其医疗经济收入直接挂钩，形成了绩效与创收相结合的不合理的激励机制。

1.3 趋利行为，导致发展目标偏离公益服务宗旨 公立医院片面追求创收的激励机制与公益性相矛盾，违背了“以病人为中心”的服务宗旨，诱导了医生的逐利行为。部分医生在利益驱动下在医疗过程中违背职业道德，导致不合理检查、不合理用药、不合理收费等三不合理问题严重。数据显示，公立医院总收入的50%～60%是药品销售收入。可见，药品回扣等灰色收入成为部分医生收入的重要补充，成为看病贵和过度医疗、小病大治、大处方等行业不正之风形成的主因。

1.4 注重历史资历和工作年限，导致对现实贡献考虑过少 由于目前的分配制度以档案工资为主，制定依据主要是个人的学历、职称、任职时间、工龄等基本条件，只要员工具备某一职称、资历，就被认定其在工作中有相对称的劳动付出和价值创造。相同职称的员工，不论其工作岗位的重要性，其承担的责任和劳动强度的差别，更不论其实际工作的态度、效率与综合效益的不同，收入差距仅在奖金方面稍有体现。长此以往，造成“混资历”的现象。

1.5 内部分配的不均衡性，导致绩效改革“穿新鞋，走老路”公立医院在现有薪酬体系下，员工的薪酬水平主要取决于资历、学历、技术职称，对员工的素质、能力和业绩鲜少涉及，员工对于自身提升的追求限定在熬工龄、再进修和技术职称的评定上，而员工的晋升标准往往于技术职称的评定结果直接相连，而职称评定又有诸多方面的限制，比如年限的限制，对于提升中青年医护人员的工作热情和积极性就有很大影响。由于现行的薪酬制度是把人们所拥有的学历、工龄、职称等与其实际技能与经验划上等号，也把人们具备的能力与其实际在工作中运用的能力完全划上等号，于是造成内部分配不以劳动成果为依据的严重的平均主义和实际的不平等性。例如一名从事高风险、高责任的脑外科副主任医师与一名相对工作轻松，对专业要求较低的康复门诊的副主任医师收入相差不大，一名工龄较长的普通工人，不论其在医院中实际发挥作用的大小，其收入可能高过在临床一线工作强度极大、轮值夜班，但工龄较短的主治医师。可见，现行分配制度不能完全体现“多劳多得”、“优劳优得”的现代分配理念。

2 公立医院医院绩效工资分配中存在的问题

2.1 管理层缺乏对绩效管理的正确认识，绩效管理水平不高由于绩效管理是对现有分配格局的调整，而调整后的工资体系必然会损害一部分人的利益，使其收益降低，但为保持既得利益，这类职工必定会反对推行绩效工资体系或者谋求更有利于自身的考核方式，这就使得医院的管理层可能会面临诸多的压力，并难以全方位的推动这种制度的推行。对于一般干部职工而言，由于难以预见改革后的工资收入变化情况，所以对这种改革更多的是持观望的态度，参与并不积极。这些问题会给绩效工资制度的执行带来挑战，导致绩效管理工作流于形式而缺乏同一的绩效管理制度，从而使绩效管理难以持续推进并最终无法实现医院的战略目标。公立医院职业化管理队伍没有形成，大多数医院领导或管理人员的专长是技术专家，没有参加过管理知识培训，对医院科学管理理论知识掌握的不够，对医院的管理方法，仍然处于粗放的经验型。

2.2 绩效考核过于注重经济指标，忽视社会公益性 公立医院实施绩效考核多以经济运行为基础，通过指标的量化来进行，而且经济效益指标占的比重相当大。由此，医务人员就会通过开大处方、重复检查等方式提高科室收入，在很大程度上损害了患者的利益，加重患者就医负担。而公立医院肩负着政府赋予的事业任务，要满足所属辖区人民就医保健需要，完成减灾防疫任务。与一般企业相比，最大的不同在于不以利润最大化为目的，主要提供社会医疗服务。公立医院实施绩效工资改革的初衷并不鼓励单纯搞创收，其目的是规范其津贴发放，激励职工有更好的工作状态，为社会提供更高质量的服务。公立医院实施绩效考核要突出社会利益导向，绩效评价指标更应关注非经济指标，且非经济指标在权重中占的比重要大。把非财务指标加入绩效考核，这样可以引导医务人员努力提高医疗服务质量，减轻患者就医负担，提高社会对医疗服务的满意度。同时，把参加的公益活动进行量化，参与绩效考核，有助于提高医务人员参加公益活动的积极性，树立公立医院的公益形象。

2.3 鼓励医务人员以药品销售创收，存在以药养医现象 公立医院不应以药品收入增长的多少作为考核指标，这样有悖于国家政策，加重患者就医负担，为医生获取灰色收入提供"法理依据"。国家规定综合医院药品收入占业务收入的比重不能超过45%，而大多数医院都在50%以上。应规定降低奖励，而不是提高奖励，这样的鼓励应运用在医务人员在合理用药，规范治疗，提高医疗质量方面下功夫，减少开大处方拿药品回扣现象的发生，从而减轻患者就医负担。

2.4 造成医疗服务质量下滑，医疗和科研与现实脱节 公立医院绩效工资考核注重经济指标，而非经济指标很难体现，这就造成医务人员把主要精力放在收治患者、努力创收上面来，而把医疗科研放在一边，研究提高医疗技术不积极，这样发展下去，将影响医院长期发展。医疗技术是医院的核心竞争力，是医院健康发展的前提，是关系到医院发展成败的关键。医院应规定不同职称等级的医务人员每年必须完成不同的科研工作，并纳入绩效考核。把医务人员每年写作的论文和完成的科研课题进行量化，根据其质量的高低，给出相应的分值，并且其分值逐年提高。这样把科研活动和再教育培训量化参与考核，有助于调动医务人员的科研积极性、医疗技术的发展和医疗质量的提高，保障医院可持续健康发展。

2.5 指标制定缺乏科学性，造成科室之间利益分配不公平 医院各科室之间的收入、成本差别很大，有些科室成本低，收入高;有些科室成本高，工作量大，但收入很低。如果都按同一比例来核算，导致各科绩效收入相差甚远，付出同样的劳动，但得到报酬不同，员工的工作积极性因此受到很大打击。这样也造成医院重视收入高、效益好的科室发展，对效益不好的科室很少投入，或者取消这样的科室，不利于卫生事业的健康全面发展。医院不同于企业单位，企业以追求利润最大化为目的，特别强调经济效益，而医院作为特殊行业，主要为社会提供医疗服务，满足人们不同的就医需要，更应该强调社会效益。在制定考核指标时，要根据工作实际，结合各科业务具体情况，广泛听取职工意见，向虽然收入不高，但工作量很大，社会又非常需要的科室倾斜，以体现他们的劳动价值，鼓励其工作积极性，全面满足社会就医需要。

2.6 存在绩效工资分配的平均主义，“大锅饭”顽疾没有根除由于涉及到每个人的利益，操作起来比较困难，大多数医院绩效考核只考核到科室，没有再对科室里的每位职工进行考核，这就造成了只要科室绩效工资上去了，每个职工就可以平分，拿同样的报酬。这样不仅不利于充分调动每个职工的工作积极性和主动性，还体现不出多劳多得分配原则，在职工中形成干多干少一个样的思想。绩效工资也不算真正意义上的绩效工资，达不到实施绩效工资制的初衷。虽然在同一个科室、同一个岗位，但每一个职工的能力有强有弱，同样的工作也有干得好坏之分，执行岗位职能的水平和效果均存在差异，所以绩效考核工作应更进一步细化。

2.7 缺乏凝聚力和吸引力，引人育人留人机制乏力 公立医院职工工资水平大致相当，没有合理的拉开差距，对于高层次人才和技术精英工资待遇缺乏吸引力，有的虽说适当拉开的差距，但与外部的待遇差距仍然较大。由于地区之间经济发展的不平衡，薪酬待遇差异很大，形成了经济不发达地区的人才聚集现象越来越明显，一些“高、精、尖”人才流入到经济发达地区。还有一种普遍现象，一些公立医院的高层次人才和技术精英为了实现个人价值，到处走穴创收，影响了本单位的工作，长此以往，不利于人才队伍稳定和留住人才。

3 公立医院推行绩效薪酬分配改革要走出四个误区

3.1 绩效工资会不会破坏和谐的人际关系 绩效考核是对“勤”和“懒”的客观评价，绩效工资是按绩效考核结果进行“赏”和“罚”，即“赏罚分明”。既然有赏有罚，自然不会达到人人满意。有的医疗机构管理者认为，推行绩效工资改革，是引进竞争激励机制，但同时也会引发新的矛盾，担心员工上访、告状、闹情绪，影响正常工作秩序。管理者对医院的科学管理方法很多，总结起来有激励式管理、危机管理、安全式管理、参与式管理、目标管理、安全阀管理等。在激励管理方法又分为差别管理、满足需要机制、强化动力管理。绩效工资改革就属于强化动力管理范畴，强化动力是对员工行为的肯定或否认，强化的作用就是让员工自觉地去维护组织利益。推行绩效工资之初，对员工“奖勤罚懒(庸)”引起的震动是一时的，通过舆论宣传和政策引导，刺激他们主动性是长久的。还有的医疗机构管理者则认为，绩效考核结果破坏了组织氛围，消磨了组织的活力，致使人际关系板结、对立。对于行业价值链低端的、技术密集型的、成本敏感型的医疗机构，采用了严格考核手段，就能打破一团和气，激活团队，形成业绩向上的氛围，引导医院走向持续、稳定、健康的发展道路。

3.2 绩效工资考核指标 绩效工资考核指标设计是精练化还是细化，是每一位医院管理者必须正视的一个问题。为了反映和体现每个员工的能力和行为，在绩效工资考核指标设计时，一味强调全面性和完整性，务求把每个考核指标或目标的评估标准细化。绩效考核的目的有四点:一是明确每个被评价主体的任务与目标;二是通过一系列的支持、督导，确保任务的完成;三是对任务、目标的完成情况进行客观评价;四是提高被考核主体的任务完成能力。绩效考核指标的设计要精练化，围绕被考核人员的重点工作、重要任务进行考核。考核指标设计难度较大，需要多个部门、多层次人员的齐心协力，尤其需要医院管理者、研究者以及政策主管部门共同研究和探索。

3.3 绩效考核是以员工为主还是以患者为主 医疗机构医务人员医疗服务的最终产品是患者，评价医务人员的绩效，不能只看到他们做了多少事情，而应评价其提供的产品有多少是合格的。因此，绩效考核的角度应该从医务人员转向患者，以患者考核为主。以患者为对象的绩效考核，应重视每一个患者从入院到出院的服务全过程和治疗效果。其评价内容应该包括:疾病治疗是否达到目前医学上可以达到的程度;住院时间是否控制在最短;患者支付的医疗费用是否最少;服务态度是否最佳。具体考核内容要针对患者个体，不是为医院增加多少收入，其考核内容包括合理收费，合理用药，合理检查，选择适宜治疗技术等。

3.4 绩效工资是涨工资还是规范工资分配形式 实行绩效工资等于涨工资的认识是片面的，绩效工资跟以前“大锅饭”工资方式相比，更多的是工资计算方式的变化，是一种相对规范和相对公平的工资分配方式。绩效工资改革并不以涨工资为基本目的，而是一种全新的薪酬分配制度。绩效工资改革，也绝不是把原来职工工资总额从字义上转变为绩效工资，而绩效工资是职工工资总额的一部分。也就是说绩效工资改革带来薪酬形式、薪酬结构、薪酬水平、薪酬标准的一系列改变，形成一种全新的薪酬分配制度。绩效工资是由岗位工资、薪级工资拿出一部分，加上奖金两部分组成。工资改革后工资结构由岗位工资、薪级工资、津贴、补贴、绩效工资五部分组成，从而建立一个正常的激励机制，最大限度激发医务人员的工作积极性，提高医院组织运行和资源配置效率。

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