王少军 周亦兵 贾永喜

(江苏省仪征市人民医院普外科 江苏仪征 211400)

随着生活水平的提高，患者对腹腔镜手术也提出了更高的要求。因此，寻求以最小创伤达到最佳治疗效果的术式已成为腔镜医师不断追求的目标。腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystectomy，LC)由于创伤小、痛苦轻、恢复快等优点已成为治疗胆囊结石的金标准［1］。自2010年1月以来，为追求创伤更小、疼痛更轻、切口更隐蔽的效果，笔者在三、四孔法腹腔镜胆囊切除术的基础上，改行二孔法LG100例，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组100例，男55例，女45例，平均45.6岁(17～83岁)，体质量45～112kg，平均66.3kg。全部病例均于术前作B超检查确诊，病程6个月～5年。其中慢性结石性胆囊炎80例，胆囊息肉12例，胆囊壁水肿增厚(壁厚＞3mm者)6例，胆囊萎缩2例，结石嵌顿26例，胰腺炎治疗后5例，部分患者术前行胃镜检查排除胃肿瘤。

1.2 手术方法 采用常规腹腔镜器械，全麻下手术，术前不留置胃管，在麻醉诱导期按压胃区，防止胃胀气影响术野的显露。先在脐孔上缘作15mm长弧形切口，常规套管针进腹。快速建立气腹后，先置入腹腔镜探视整个腹腔并了解第一穿刺点有无副损伤。然后在剑突下作10mm长纵形正中切口，在腹腔镜窥视下，穿刺套管针经肝圆韧带右缘斜长形隧道进腹。经此套管放人操作钳提拉胆囊，初步了解胆囊的局部情况。估计暴露和解剖不十分困难，即在原脐切口左侧部分再次穿刺套管针，再顺此直接置入无创伤胆囊抓钳，以此钳提起胆囊Hartmann袋并向右上方牵引，使胆囊三角充分显露，按常规LC方法解剖处理胆囊动脉、胆囊管，直到胆囊全部切除。二处切口仅予皮下逢合，脐凹处先填棉球后再以创口贴拉合，以防该切口渗血。

2 结果

100例病例中，98例顺利完成手术，其中1例因粘连严重，显露困难二孔转三孔法完成手术;1例因手术创面大，渗出多需置引流管而改三孔法完成手术;手术时间35～70min，平均50min，腹腔内出血约0～7mL，无其他副损伤，切口愈合好，瘢痕很小，无并发症。手术后当天或第2天下地活动，均不需使用镇静剂。全部病例于术后3～5d出院，平均住院(4.0±1.3)d。全部患者无近期并发症，复查肝功、生化、血象正常，B超示胆管无扩张，随诊9～18个月未见远期并发症。患者均对手术效果满意。

3 讨论

微创是腹腔镜技术的发展趋势，随着人们对手术要求的提高，许多患者希望尽可能减少切口数量。对这部分患者进行手术除了要保证手术安全外，切口大小和切口愈合后疤痕情况直接影响患者的身心健康。二孔法腹腔镜胆囊切除术，可最大程度地满足患者对美观的需求，对增加患者职业生涯和社会活动中的自信具有重要意义。

如何充分发挥LC的优势，提高LC的成功率，降低并发症的发生率，手术适应证的选择和改变术式的时机选择是非常重要的。选择病例是为了更好的掌握LC的适应证，我们总结出对良性胆囊疾病具有下述情况时有LC手术指征:①患者强烈要求二孔镜手术;②胆囊息肉;③胆囊结石发作症状较轻且次数少、病程短;④术中观察局部无粘连或粘连较轻;⑤体型较瘦;⑥无上腹部手术史;⑦无明显临床症状或临床症状较轻;⑧B超诊断为胆囊息肉或结石较小(较少);⑨B超或X线下胆囊收缩功能良好;⑩胆囊无粘连(胆囊三角解剖清晰)。

手术要在安全有效的前提下进行，要具备熟练的三孔、四孔LC操作技术，保证患者的安全，必要时改为三孔或四孔法。如在术中发现炎症严重，粘连致密，解剖不清等，要及时果断地改变术式或中转开腹，不要为了减少术后瘢痕增加美容效果而忽视了手术安全［2］。中转开腹不是LC的失败，而是确保患者安全，减少并发症和保证手术质量的重要措施和明智之举。特别是对于肥胖的和有腹部手术史的患者，手术中更应该注意技巧和脐部切口位置的选择。对于过短胆囊管患者，结扎改为缝扎，可以保证距离胆总管5 mm处结扎胆囊管，尽量减少并发症的发生。

二孔法LC是在经典三孔法LC基础上发展而来的，在熟练三孔法的基础上，选择合适的病例开展二孔法LC是安全、有效的，其既保留了标准腹腔镜手术具有的创伤小、痛苦少、恢复快等优点，又比常规三孔法LC更具微创性，减少了患者的创伤，可最大程度满足患者对手术微创的要求。二孔法LC是一种安全可行、有效、更美观、更符合微创外科观念、患者更乐于接受的改良方法，并可以使有一定腹腔镜手术基础但缺少特殊腹腔镜器械的外科医师迅速开展此类手术，值得在广大基层医院临床推广应用。

［1］黄志强.当今胆道外科的发展方向［J］.中华外科杂志，2006，44(12):1585

［2］吴春生，司亚卿.无异物两孔法腹腔镜胆囊切除术43例分析［J］.河南外科学杂志，2011，17(4):54