陈丽芳

(江苏省苏北人民医院骨科 江苏扬州 225001)

骨盆骨折是儿童骨折中风险最大、最易威胁生命的一类严重损伤，常合并其他脏器损伤及失血性休克，病死率较高，在临床护理中护理难度较大。采取有效的急救措施和预防性护理措施，能有效降低小儿骨盆骨折的病死率和致残率，促进患者康复。我院2007年1月～2012年1月收治26例小儿骨盆骨折患者，护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26例患儿，男17例，女9例，年龄5～16岁，平均(10.0±3.6)岁。车祸伤20例，高处坠落伤5例，压砸伤1例。骨盆骨折分型按Tile分类法同:A型(稳定型)11例;B型(旋转不稳定型)8例;C型(旋转及垂直不稳定型)7例。每例患儿均合并有2种或2种以上损伤，几乎涉及全身各系统。其中失血性休克18例，软组织挫裂伤15例，腹膜后血肿20例，泌尿系损伤9例，脑外伤3例，其他部位骨折9例。

1.2 治疗及结果 26例患者中治愈25例，治愈率96.2%。20例合并腹膜后血肿失血性休克通过输血、补液、扩容等抗休克治疗得到纠正。15例软组织挫裂伤者行清创术;9例泌尿系损伤者中行尿道会师术3例，尿道对端吻合术1例，膀胱造瘘术1例;3例脑外伤者中2例行开颅手术，死亡1例。3例同侧股骨颈骨折以及其他部位骨折6例根据情况行内固定或外固定治疗。18例非手术治疗患者经骨牵引，髋“人”字石膏固定，或卧床治疗后，取得良好效果。

2 护理

2.1 合并伤观察护理

2.1.1 休克。骨盆骨折常伴有严重的合并症，尤其是不稳定性骨盆骨折，治疗困难［1］，损伤重，出血多合并休克。首先让患儿取抗休克卧位，保持呼吸道通畅。严密监测中心静脉压、观察尿量，以正确指导输液。动态监测并详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、SPO2、尿量、皮肤颜色和意识状态。快速建立上腔静脉两条静脉通路。本组18例低血容量休克患儿，在采取了包括快速的给予2:1等张含钠液的输入，积极的备血后输血、血管活性药物应用等处理后休克纠正。同时做全身检查，明确有无头、胸、腹腔内脏器损伤或泌尿生殖系的损伤。注意双下肢动脉搏动，皮肤温度、颜色的变化，以除外合并髂外动脉或股动脉的损伤［2］。本组18例失血性休克行输血补液扩容等抗休克治疗后均抢救成功。

2.1.2 合并腹膜后血肿。骨盆各骨质主要为松质骨，盆壁肌多，邻近又有许多动脉和静脉丛，血液供应丰富，因此，骨折后可引起广泛出血。巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延到肾区、膈下或肠系膜。患儿常有休克，应密切观察有无腹痛、腹胀及腹肌紧张等腹膜激惹的症状。为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误以为是腹腔内出血。对腹膜后出血，应密切观察意识、生命体征、尿量、皮肤颜色等，遵医嘱输血、输液。

2.1.3 合并颅脑损伤。颅脑损伤是最严重的合并伤，有些患儿在受伤当时或短时间内可出现重度脑疝，失去抢救的机会。因此，对怀疑有颅脑损伤的患儿，应注意向患儿家属详细采集病史，密切监测意识状态、瞳孔、生命体征及神经系统定位体征。护士在观察患儿意识状态时，不仅应了解有无意识障碍，还应观察意识障碍程度及变化。注意对比两侧瞳孔的性状，大小及对光反射，观察有无脑脊液漏、有无呕吐及呕吐物的性质，患儿有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现，必要时及时行头颅CT或MRI检查，以排除或确定颅内情况。

2.1.4 合并尿道及膀胱损伤。对骨盆骨折的患儿应经常考虑到下尿路损伤的可能性，尿道损伤远较膀胱损伤为多见。当有双侧耻骨支骨折以及耻骨联合分离时，尿道损伤的发生率较高。患儿入院后应注意观察会阴部，如出现血尿、小便不能自解、尿潴留、导尿时尿管难以进入膀胱可怀疑膀胱或尿道损伤。待病情稳定后行膀胱造影或泛影葡胺低压尿道造影确诊［3］。尿道损伤可留置尿管，要保持引流管通畅，尿道口用0.2%碘伏消毒，每日2次，及时清理分泌物，以免逆行感染。嘱患儿勿屏气或使用腹压。本组行尿道会师术3例，尿道对端吻合术1例，膀胱造瘘术1例。

2.2 疼痛护理 在小儿护理的过程中，对于疼痛的护理尤为重要的。有研究表明，3～4岁儿童可讲述疼痛的程度、部位和性质［4］，但是该患儿因存有惧怕心理，以致于跟其无法进行沟通，对其患处进行的任何护理，其都极其不配合，表现大声哭闹、用手推开护士并保护患处。在这种情况下，可指导患儿家属进行演绎技术(“与儿童玩耍”、“聆听音乐”、“观看愉快的事情”)，以控制患儿的疼痛。有研究发现，放松技术和演绎技术是6～12岁住院儿童疼痛控制的最有效的方法［4］。

2.3 体位护理 小儿骨盆骨折常用皮肤牵引、骨盆悬吊牵引进行骨折复位，要注意观察患者的体位、牵引重量、肢体外展角度，发现异常及时纠正，防止骨盆倾斜，造成下肢内收畸形。牵引治疗期间，要求躯干要放直，骨盆要摆正，双下肢外展中立位，避免内收。骨盆骨折的患儿常采用平卧位、侧卧15°、侧卧30°这3种不同卧位交替更换体位，而不稳定型骨盆骨折，因骨盆的完整性受到破坏，患儿需要绝对卧床休息，易出现压疮，应根据损伤及骨折部位，采取恰当的预防压疮的有效措施［5］。注意更换体位时，一手放于肩上，另一手放于臀部，手指稍分开托于臀部，用力一致均匀使臀部离床15°即可垫上垫枕。不稳定的骨盆骨折应制动，以免骨折端再擦伤血管、神经，加重或造成继发损伤。因此在更换体位时力求轻而稳，侧卧位垫枕的斜坡应平整，可增加患儿的舒适度。以平卧与侧卧位15°相互更换卧位较为理想。

2.4 康复护理 患儿长期卧床易发生肌肉萎缩、关节僵硬和下肢深静脉栓［6］。因此，对稳定型骨折者，早期严禁坐立，可在床上做上肢伸展运动、下肢肌肉收缩以及足踝活动。伤后1周可半卧及坐位练习，并做髋关节、膝关节的伸屈运动。如全身情况尚好，可逐渐加大活动量，下床站立并缓慢行走。伤后3～4周，不限制活动，练习正常行走及下蹲。对不稳定型骨折，卧硬板床休息，并进行上肢活动，伤后2周开始练习半卧位，严禁坐立。

2.5 并发症的预防及护理 骨盆骨折长期卧床的患儿，应鼓励其做深呼吸、帮助排痰，防止坠积性肺炎的发生;注意皮肤清洁，床单要平整、干燥，患儿皮肤娇嫩，因此应用便器时动作要轻，防止擦伤尾骶部及臀部皮肤，骨盆悬吊牵引者在骨盆两侧的兜带内置衬垫，以预防压疮;鼓励患者多饮水，预防泌尿系感染;宜予高蛋白、高维生素、高钙、高铁、粗纤维及果胶成分丰富的易消化食物，经常按摩腹部，促进肠蠕动，必要时服用缓泻剂，利于排便。术前日必须排除肠道内淤积的大便，以利手术操作，减轻术后腹胀。

3 体会

儿童骨骼的弹性较成人大，对内脏不能作严格保护，且儿童内脏的纤维被膜和基质不成熟，易合并腹腔内脏器或泌尿生殖系损伤，与骨盆骨折的严重程度不一致;配合诊断性导尿，腹腔穿刺，直肠指检等检查，可早期诊断合并脏器的损伤。骨盆为松质骨，血供丰富，骨折时会严重出血，而儿童对失血的耐受性较差，易发生失血性休克。骨盆骨折的全身并发损伤以颅脑损伤最为常见，对于合并脏器损伤和骨盆骨折局部引起的并发症治疗，有时候比骨盆骨折更重要，如颅脑损伤不及时处理，可导致患儿快速死亡。因此，检查骨盆骨折患儿，如果反应迟钝或者无哭吵等，需要及时颅脑CT检查，护士需密切监测意识状态、瞳孔、生命体征及神经系统定位体征。总之，骨盆骨折是儿童骨折中风险最大，最易威胁儿童生命的一类严重损伤，需要及时诊断治疗，但护理尤为重要，通过耐心全面的对症护理措施，如急救护理、心理护理、合并伤的观察和护理、康复护理、体位护理及给予患者出院指导等，能够有效降低患儿病死率与伤残率，使患儿增强战胜疾病的信心，积极配合，早日康复。

［1］刘瑞华，王 青.开放性骨盆骨折合并伤及休克的抢救与护理［J］.中国民康医学，2009，21(2):168

［2］郑 强，潘志军，黄宗坚.不稳定性儿童骨盆骨折的内固定治疗［J］.中华小儿外科科杂志，2005，26(2):93

［3］ChiaJP，HollandAJ，LittleD，etal.Pelvicfractures and associated injuriesin children［J］.JTrauma，2004，56(1):83

［4］郑显兰.儿童疼痛的护理［J］.中国护理管理，2008，8(5)∶25

［5］刘志容，莫丽君.不稳定型骨盆骨折的临床特点与护理对策［J］.中国实用护理杂志，2005，21(5B):41

［6］李爱夏，李爱英，项娟萍.循征护理在骨盆骨折患者护理中的应用［J］.护士进修杂志，2005，20(8):703