熊耀军，周统军

(石首市大垸镇卫生院骨科，湖北 石首 434401)

人工肱骨头置换治疗高龄肱骨近端粉碎性骨折

熊耀军，周统军

(石首市大垸镇卫生院骨科，湖北 石首 434401)

目的：探讨人工肱骨头置换治疗高龄肱骨近端粉碎性骨折的作用。方法：12例肱骨近端粉碎性骨折患者，3部分骨折4例，4部分骨折8例。术后应用Neer疗效评分系统评价术后疗效。结果：12例患者术后未发生感染、神经损伤、假体周围骨折、松动、脱位等并发症。Neer评分优5例，良5例，可2例。优良率83%。结论：人工肱骨头置换治疗高龄肱骨近端粉碎性骨折术后能早期功能锻炼，尽早缓解关节疼痛，近期疗效满意。

人工肱骨头置换；粉碎性骨折；肱骨近端；高龄

高龄肱骨近端粉碎性骨折在临床上治疗棘手。由于患者骨质疏松，骨折后碎块多，内固定难以有效固定各个骨折块，治疗不能达到坚强有效固定，不能早期功能锻炼，易出现关节僵硬、肱骨头缺血性坏死等并发症。2007年8月至2009年10月我院对12例高龄肱骨粉碎性骨折进行人工肱骨头置换，取得较好的近期疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料

本组12例中，男5例，女7例。80岁以上5例，71岁以上7例，平均78.4岁。按Neer分型，8例为4部分骨折，4例为3部分骨折。8例4部分骨折均伴有不同程度脱位。9例伤后1周内行人工肱骨头置换，3例患者控制内科疾病后2周内行人工肱骨头置换。

1.2治疗方法

1.2.1 手术方法 全麻下半躺体位，患肢悬于手术床外。采用三角肌、胸大肌间隙常规入路，游离并保护头静脉，切断少部分三角肌锁骨起止点，外展上肢，暴露骨折端，确认肱骨大小结节骨块，切断肱骨二头肌长头，预留丝线。切开关节囊，沿残留大结节肱骨头解剖颈方向锯断，取出肱骨头，清除关节腔碎骨块，依次在大结节、小结节骨块、肱骨干钻孔预留0/1不吸收的缝合线。髓腔锉依次扩髓，选择同等试模假体以后倾30°置入后复位检查。临时固定大结节，保持肩轴适度的张力，内旋、外旋上肢，假体无前后脱位倾向。生理盐水反复冲洗髓腔。骨水泥枪注入髓腔，插入假体，骨水泥固化12min后复位。复位大小结节并固定在假体颈部正常位置，预留的粗线拉紧固定。缝合切断肱二头肌长头，三角肌部分起止点。重建后检查肩关节活动范围及关节的稳定性。关节腔放置负压引流管，逐层缝合切口。

1.2.2 术后处理 术后患肢三角巾悬吊，3d后开始进行被动活动练习。因高龄患者肩部肌肉主动锻炼力下降，4周内宜进行被动活动和钟摆锻炼，在健侧手臂辅助下进行前屈、内收、外展、旋转活动。术后6～8周，拍片检查大、小结节有愈合征象，患者肩开始主动功能锻炼，3个月后进行更加积极的主动锻炼，以恢复肩部肌肉力量。

1.3结果

随访时间手术后6周，3、6个月及1年。本组随访5～26个月，平均14.5个月，采用Neer疗效评分系统[1]评定术后疗效。对肩关节疼痛、功能、活动范围、解剖恢复4项指标测定。评分为百分制，疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分；90～100分为优，80～89为良，70～79分为可，小于70分为差。本组无肩关节痛，能完成穿衣、梳头、摸背等日常生活工作。术后6个月肩关节活动范围：前屈上举86～145°，平均118°；外展65～110°，平均67°；外旋26～73°，平均41.2°；内旋34～72°，平均46.7°。Neer评分优5例，良5例，可2例。优良率83%。随访期间无发生感染、神经损伤、假体周围骨折、松动、脱位等并发症。

2 讨 论

老年人因骨质疏松，当发生肱骨近端粉碎性骨折时，骨折后碎块多，内固定难以有效固定各个骨折块，治疗不能达到坚强有效固定，不能早期功能锻炼，常采用非手术治疗。Naranja等[2]对于肱骨近端3或4部分骨折的老年患者行肱骨头置换手术，76%的患者无或轻微疼痛，但几乎所有患者均有不同程度的活动受限，与年龄和性别无关。伤后早期手术优于晚期，本组患者活动不受限有4例，有2例出现间断性疼痛。8例出现不同程度的活动受限，不影响日常生活，取得较好的近期效果，因此损伤后应早期行人工肱骨头置换手术。

肩轴对肩关节运动功能具有重要的意义，而肱骨大结节正确复位和坚强固定对肩轴功能具有重要的影响。姜春岩等[3]通过生物力学与试验证明，人工肱骨头置换术时大结节解剖复位的力学稳定性以重叠复位强。范卫民等[4]指出肱骨头假体应有适当高度，术中应考虑对侧肩关节X线片来决定假体安装高度，如缺少对侧肩关节的影像学资料，肱骨头假体最高至大结节顶点的垂直距离应控制在6～8mm。本组高龄患者，术中完全将大、小结节解剖复位有2例，10例将大结节重叠固定在假体顶端下沿和肱骨干端，并保持肩轴适度的张力。骨缺损处，应用肱骨头进行填塞植骨。麻醉状态下检查肩关节无前后征象。麻醉清醒后，肩周肌肉力量增强，本组术后无1例脱位、半脱位征象。

高龄患者围手术期处理很重要。本组12例患者有2例合并冠心病；8例合并有高血压；2例合并有肺部感染，控制炎症2周后手术治疗，但这2例患者均出现肩关节活动程度受限，间断性肩关节活动疼痛。伤后1周以内进行手术的10例患者无此并发症发生。术后的康复锻炼对高龄患者至关重要，我们建议1月后在三角巾悬吊状态下进行被动活动度锻炼，1月后进行主动功能锻炼。

[1]Neer C S,Watson K C,stanton F J.Reeent experience in total showlder replalement[J].J Bone Joint Surg(Am),1982,64(3):319-337.

[2]Naranja R J,Lannotti J P. Displaced three-and fowr-part proximal humerus fracturs:evaluation and manage[J].J Am Acad Orthop Surg，2000，8(6):373.

[3]姜春岩，王满宜，荣国威.人工肱骨头置换术治疗复杂肱骨近端骨折[J].中华外科杂志，2003，41(9)：649-653.

[4]范卫民，李翔，刘锋，等.人工肱骨头置换治疗肱骨近端粉碎性骨折[J].中华骨科杂志，2207，27(10)：739-742.

[编辑] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.06.008

R683.413

A

1673-1409(2012)06-R017-02

2012-03-18

熊耀军(1976-)，男，湖北石首人，主治医师，主要从事骨科临床工作。