王伟 栗芬 艾光华

1 临床资料

选择2001年1月～2011年12月我院急诊科收治的经口服中毒的重度急性氨基甲酸酯类杀虫药中毒患者60例，无基础疾病，入院时急性氨基甲酸酯类杀虫药中毒诊断符合诊断标准。其中男性22例，女性38例，年龄17～72岁，平均（36.5±12.26）岁；毒物种类：呋喃丹中毒46例，涕灭威8例，久效威4例，西维因1例，灭草灵1例。

患者服毒入院时间为0.5～4h之间。根据临床症状分为胃出血组（A组）和非胃出血组（B组），A组男10例，女22例，平均年龄(34.26±10.25)岁,29例治愈，2例抢救无效死亡，1例放弃治疗死亡；B组男12例，女16例，平均年龄（36.72±13.84）岁，26例痊愈，2例治疗无效死亡。

2 结果

2.1 胃出血情况 从接触时间起计算，A组患者发生胃出血的最短时间为0.5h，最长时间为72h，平均为（10.22±8.36）h，部分患者发生再次或多次出血，故A组累计发生胃出血35次；胃出血原因依次为毒物损伤胃粘膜23次（65.71%），洗胃损伤8次（22.86%），应激性溃疡4次（11.43%）。

2.2 临床诊治情况 两组入院时A组血糖浓度[（8.89±2.71）mmol/L]与B组血糖浓度[（8.23±3.59）mmol／L]比较差异无统计学意义；A组入院24h内急性生理学及慢性健康状况况评分Ⅱ（APACHEⅡ，17.11±5.32）明显高于B组（11.02±6.07）（P＜0.05），而入院时A组血清胆碱酯酶[1][（352.6±110.28）U／L]明显低于B组[（440.28±135.38）U／L]（P＜0.05）。

3 讨论

氨基甲酸酯类杀虫药中毒后易并发胃出血，并成为常见死亡原因之一。本研究发现最早可在口服毒物半小时出现胃出血，且约有半数胃出血发生在口服农药的8h内，其中最常见为毒物损伤胃粘膜所致（本研究观察到约为65.71%）.

实践证明，应用急性生理学及APACHEⅡ系统评估急诊内科ICU患者疾病的危重程度、疗效和预后有较好的准确度和分辨率。文献报道，APACHEⅡ评分＜20分时，患者病死率为6.2%，评分≥20分时病死率将高达65.70%。重度急性氨基甲酸酯类农药中毒患者在发生胃出血的同时，也可导致心脑肾等脏器缺血缺氧、循环衰竭或因应激引发全身炎症反应综合征。多脏器功能障碍甚至多脏器衰竭。本研究进一步证实，APACHEⅡ评分与胃出血具有明显的相关性，胃出血组APACHEⅡ明显，胃出血组APACHEⅡ评分明显高于非胃出血组。

氨基甲酸酯类杀虫药的立体结构式与乙酰胆碱（Ach）相似，可与胆碱酯酶（ChE）阴离子部位和字脂解部位结合，形成可逆性的复合物，即氨基甲酰化，使其失去水解（Ach）活力，引起Ach蓄积，刺激胆碱能神经兴奋，产生相应的临床表现。血ChE活力一般轻中度下降，严重者可很低[2]。临床上不少患者虽然ChE极低，但未出现胃出血，相反有些胃出血患者的ChE已经恢复50%或更高[3]。本研究比较两组患者入院时的ChE发现，胃粘膜出血组较低（P＜0.05），且ChE与胃出血存在负相关（P＜0.05）。故笔者认为，血清ChE与APACHEⅡ评分相结合，对判断中度程度及预测胃出血的发生仍有着一定价值。

综上所述，APACHEⅡ评分、血清ChE与氨基甲酸酯类杀虫药中毒时胃粘膜出血的情况密切相关。使用阿托品抗胆碱能治疗病因，对症支持治疗等减轻机体应激状态以及洗胃操作尽量轻柔化，以减少机械性胃损伤，均是防治胃粘膜出血的重要手段。

[1]陈文彬，潘祥林.诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2004：430.

[2]王一镗.实用急诊手册[M].北京：人民军医出版社，2005:513.

[3]陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008:931-932.