薛 莲，武昆利，李 贞

（昆明市第三人民医院，昆明 650041）

大疱性表皮松解型药疹是最严重的药疹之一，起病急，全身中毒症状严重，皮损有弥漫性红斑，迅速发展成松弛型水疱或大面积表皮松解，易脱落形成糜烂，并发症多，严重者可因感染、肝肾功能衰竭、内脏出血导致死亡〔1〕。有报道称与抗菌药物如青霉素类、神经精神类、抗炎免疫类、中成药及中药制剂等药物有关〔2〕。血液灌流最常用于药物或毒物中毒，是以吸附的方法清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，达到血液净化的目的〔3〕。我院收治1例因服用拉米夫定阿德福韦酯致大疱表皮松解坏死型药疹病人，根据病人病情采取即停用抗病毒药物，给予抗感染、抗过敏抗感染等对症治疗，疗效不显著，于住院3 d后应用血液灌流（HP）辅助治疗3次后，有效控制了病情发展，现报告如下。

1 病例介绍

患者，男，18岁，因“病毒性肝炎乙型”于2011年9月1日口服抗病毒药物拉米夫定和阿德福韦酯后，4 d后自四肢肢端出现皮疹，逐渐增多，蔓延至头面部、躯干部，部分融合成片，大片丘疱疹形成，伴瘙痒。2011年9月8日收入我院。入科时测T38.8℃，P80次/min，R23 次/min，血压120/60 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa），神志清楚，表情痛苦，急性病容，全身皮肤散布暗红色斑疹、疱疹、脓疱疹，斑疹见大小不等的松弛性水疱，部分融合成片，部分水泡破溃表皮松解，见脓性分泌物，以颜面，会阴部及躯干部明显。双眼睑脓疱疹，部分溃烂，结膜充血，睁眼困难，巩膜轻度黄染，口腔黏膜及颊黏膜充血破溃，张口困难。阴茎及睾丸处皮肤溃烂，尿道口黏膜破溃，见黄色脓性分泌物。临床诊断：大疱性表皮松解萎缩坏死型药疹并感染；肺部感染；病毒性肝炎乙型。即停用抗病毒药物，给予抗感染、抗过敏、血液灌流等治疗，加强皮肤护理及对症支持治疗。20 d后全身溃疡愈合良好，面积缩小，有新鲜肉芽生长，糜烂、水泡等皮损基本愈合，各脏器功能恢复良好于2011年10月19日治愈出院。

2 护理

2.1治疗前护理

2.1.1 做好心理护理 该患者起病急，病情进展快，加之对病情的不了解，患者易对治疗失去信心，陷入恐惧和绝望当中。护士应向病人详细介绍该病的病因及相关知识，讲解治疗的目的和方法，关心、体贴病人，消除患者的顾虑，并在生活上给予细心的照料，帮助病人树立战胜疾病的信心，配合治疗。

2.1.2 完善相关检查 在HP前后要密切监测患者的生命体征，检查患者的血常规。因HP过程中，由于吸附树脂和包膜材料的影响，会引起血小板和白细胞下降，尤其是在灌流开始后的0.5～1 h血小板的下降最明显〔4〕。同时，患者肝功能异常会导致凝血功能降低和血小板减少。

2.1.3 建立血液灌流的血管通路 行左侧股静脉单针双腔针留置，缝线固定，因患者全身皮损严重，未使用任何敷贴。

2.2治疗中护理

2.2.1 建立和维持良好的血管通路是保证血液灌流治疗的关键 随时检查导管有无脱落、扭曲、插管部位有无渗血及血肿，观察肢体皮温、颜色、大腿周长、是否肿胀，发现上述情况及时对症处理。

2.2.2 严密观察出血及出血倾向情况 由于治疗时需要进行血液肝素化以减少堵管、凝血、血栓的形成，同时患者肝功能异常。治疗过程中应观察患者有无全身或局部的出血、淤血等，尤其是穿刺部位是否存在渗血，口腔、鼻腔黏膜是否出血。动态监测出凝血时间、血小板变化。

2.2.3 防止过敏 因吸附剂生物相容性差而致敏，治疗前静脉注射地塞米松10 mg，观察是否出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难等症状及时干预。

2.3治疗后护理

2.3.1 预防和控制感染 病房环境安静、整洁、舒适，温度保持在26℃～28℃之间，湿度保持在40%～50%之间。病室使用空气消毒机进行空气消毒，每隔4 h 1次；定时开窗通风，各物体表面使用含氯消毒液擦拭，地面每日使用含氯消毒液拖地两次。将病人安置在单间病房，实施保护性隔离。床单、被套等直接接触创面的物品，均需经过高压灭菌后方可使用。为防止交叉感染，对探视人员及探视时间均有一定的限制。加强各项基础护理，保持穿刺部位清洁干燥，使用支架覆盖被罩，防止因渗液黏连而撕脱皮肤。协助医生做好创面处理，对于表皮脱落且有渗液的创面，用0.5%碘伏溶液湿敷，湿敷时间为20～30 min，5 次/d，促进创面的收敛。

2.3.2 饮食护理患者 皮肤创面大，渗出液多，导致营养低于机体需要量，低蛋白血症，应给予高热量、高维生素、高蛋白、低糖的流质和半流质饮食，指导病人少量多餐，保证营养供给。同时，根据病情给予静脉补充液体、电解质、维生素、能量合剂一般护理。严密监测生命体征，注意观察体温的变化，记录24 h出入量，每日液体摄入量保证在3 000～3 500 mL。保持呼吸道的通畅，必要时给予吸痰。遵医嘱按时给药，按计划完成输液治疗，输液过程中及时巡视和观察，密切观察用药后反应

2.3.3 健康教育 向患者及家属讲解疾病相关知识，告知病人致敏药物的名称（包括商业名称和化学名称），每次就医应及时将过敏药物名称告诉医生，以免再次发生过敏反应。

〔1〕杨丽华，赵秀峰，程晓华.13例大疱性表皮松解坏死型药疹患者的护理〔J〕.中华护理杂志，2006，41（10）：911-912.

〔2〕樊新星，王丽，唐尧.101例大疱性表皮松解型药疹的文献分析〔J〕.华西医学，2008，23（2）：295-296.

〔3〕王吉耀，廖二元，胡品津.内科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2005：675.

〔4〕倪兰玲，盖永利.血液灌流（HP）治疗急性中、重度药物中毒的护理〔J〕.中国实用医药，2011，6（5）：193-194.