张继源，邹庆峰

（大理学院大理教学医院，云南大理 671000）

股骨粗隆间骨折为老年多发骨折之一，近些年人口老龄化日益加重，股骨粗隆间骨折患者人数明显增多并大多伴有内科疾病，如糖尿病、脑血管疾病、心血管疾病，骨折的不愈合率很高，股骨头坏死发生率也很高〔1〕。老年人常有骨质疏松，因此外伤性股骨粗隆部粉碎性不稳定骨折很常见，目前临床上手术方法主要有内固定和关节置换两大类治疗方法，内固定术后患者卧床休息时间较长，并发症发生几率及深静脉血栓形成几率明显增高，甚至会危及患者生命〔2〕。高龄股骨粗隆部不稳定骨折应用加长柄人工股骨头置换术后可以较短时间之内让患者下床进行活动，减少其并发症发生几率。本院骨科自2010年1月至2012年1月，采用加长柄人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆部不稳定骨折15例，临床效果满意。

1 资料与方法

1.1一般资料本组15例，男10例，女5例；年龄70～90岁，平均79岁。致伤原因：头晕摔伤4例，自行滑倒11例。骨折按Evans分类，ⅢA型9例，ⅢB型6例。15例患者均并存各种不同程度的内科疾病，其中，2种并存患者8例，3种并存患者2例。最常见的并存病是高血压病、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿、慢性肝、肾功能不全、贫血及低蛋白血症等。

1.2手术前处理患者入院后对患肢暂时皮牵引制动，争取时间了解患者的全身情况，做各种必要的检查（血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、心电图、胸部X线片、骨盆X线平片及患髋X线正侧位片），积极治疗各种合并症，对高血压、冠心病、糖尿病等合并症患者一般经过内科会诊治疗，排除手术禁忌症后再手术。术前12 h应用低分子肝素钙预防下肢静脉深静脉血栓，术前30 min～2 h静脉滴入抗生素，入院后2～3 d手术。

1.3手术方法腰麻显效后，取髋关节后外侧切口，沿臀大肌纤维钝性分开，在股骨转子间线紧贴骨皮质切断外旋短肌群的附着点，钝性剥离显露关节囊并切开。检查骨折分离情况，取出股骨头及不能复位的碎骨折片，注意保留股骨大、小转子部位的骨折块，用骨水泥固定，争取将其重新复位。测量股骨头直径，按测量值选择合适的加长柄人工股骨头假体，用骨水泥枪向股骨近端髓腔充填骨水泥。将选定假体插入骨髓腔，由于股骨颈及股骨距缺损，前倾角的确定应在髋、膝关节屈曲90°时在股骨髁的平面前倾约10°～15°，敲击假体，使假体柄完全进入髓腔。清理溢出的骨水泥，在股骨头上方持续加压5～10 min直至骨水泥完全凝固。人工股骨头应小于移除的股骨头1～2 mm。关节腔内置负压引流管，缝合关节囊及外旋短肌群。

1.4术后处理应用抗生素5 d，应用低分子肝素钙3 d预防下肢静脉深静脉血栓同时继续治疗并存病。负压引流管保留48～72 h后拔除。卧床期间患肢行气压治疗，促进血液循环，预防血栓性深静脉炎。若一般情况允许，术后第1天开始患肢肌肉静力性收缩功能锻炼，如无意外2～3 d后开始功能锻炼，并在有人保护下离床站立，3个月内不盘腿。

2 结果

15例患者均顺利通过手术，手术时间40～90 min，平均50 min。10例患者术中输血400～600 mL，平均550 mL。术后下床时间5～10 d，平均7 d。住院时间16～24 d，平均20 d。术中及住院期间经相应治疗后治愈，无合并症加重病例，无死亡病例。

3 讨论

据国外文献报道，高龄患者股骨粗隆间骨折保守治疗的死亡率2～4个月较高，在1年内可高达50%以上〔3-4〕。高龄患者由于髋部骨质疏松，也很难采用各种钉板固定，Whitela等〔5〕采用Ender钉内固定的失败率达50%，再手术率达68%。Baker等〔6〕称高龄患者股骨粗隆间骨折内固定治疗后的股骨头坏死几率仍然高达15%～36%。高龄患者股骨粗隆部骨折内固定术后卧床时间通常较长，且大多伴有高血压病、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿等并发症，坠积性肺炎、褥疮、深静脉血栓和尿路感染等并发症发生的几率随卧床时间的增加而增大〔7〕。

对于高龄患者的股骨粗隆间骨折，近年来也有学者应用人工关节置换来治疗不稳定的粗隆间骨折，术前应严格掌握手术适应症〔8〕：①70岁以上或预计生存期10年以内，受伤前有独立行走能力；②Singh指数Ⅲ级或Ⅲ级以下的严重骨质疏松，内固定易失效者；③各种原因所致不能耐受长期卧床者；④改良Evans-Jensen分型Ⅲ型和Ⅳ型等粉碎不稳定型粗隆间骨折，内固定方法较难获得满意效果者。病例中，患者年龄70～80岁，年龄较轻，但这部分患者要么体质较差，不能耐受长期卧床；要么患有严重的骨质疏松，股骨粗隆间骨折较碎，内固定方法难以获得满意效果。所以，应用加长柄人工股骨头假体治疗高龄股骨粗隆部不稳定骨折不失为一种不错的治疗手段。

在手术过程中，由于股骨粗隆间骨折的骨折线位置低于股骨颈骨折，使用原来为股骨颈骨折而设计的标准骨水泥型人工股骨头假体插入股骨髓腔后股骨柄显得太短，影响假体固定后的稳定性。因此，我们采用加长柄人工股骨头假体治疗高龄股骨粗隆部不稳定骨折，以获得更好的稳定性，效果显著。有的报道〔9〕称高龄股骨粗隆间骨折使用骨水泥进行人工假体置换术的固定1年内松动的几率要低于15%。患者可以尽早下地负重行走，减少了患者的卧床时间及因长期卧床发生坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓和尿路感染的危险。目前，国外已将人工股骨头置换术的适应证放宽至股骨粗隆下骨折及类风湿关节炎患者的稳定型粗隆间骨折〔10〕。

综上所述，应用加长柄人工股骨头假体治疗高龄股骨粗隆部不稳定骨折，能使患者早期即可下地功能锻炼，大大降低并发症的发生率，只要严格掌握手术适应症，不失为一种良好的治疗方法。

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