张自艳，蒋云昆

（大理学院楚雄附属医院，云南楚雄 675000）

角膜内皮炎于1982年Khodadoust和Attarzadeh〔1〕首先报道，目前越来越受到临床的重视，患眼是以角膜基质、角膜内皮炎症为主要表现的一组综合征，可伴有视力下降、较重的角膜刺激症，角膜后沉着物（KP）、并发青光眼。现将我院2010年1月至2012年4月收治的24例病例报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料本组病例共24例24眼，男15例，女9例，年龄23～61岁，患眼有急性炎症表现，所有病例均有角膜上皮水肿，浑浊，严重病例有上皮微囊样水泡，后弹力层皱折，参照Hollandde的标准〔2〕，水肿表现为局限性盘状浑混浊14例，角膜弥漫性混浊8例，线状混浊2例，角膜中央水肿混浊区伴发羊脂状KP者16例，其中大部分病例角膜水肿混浊严重而掩盖角膜后KP，合并青光眼18例，眼压28～43 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa）；继发于白内障术后2例。发病时间最长5年，最短1周；视力，0.01～0.3。

1.2治疗方法局部阿昔洛韦眼液或更昔洛韦眼用凝胶点眼1次/1～2 h，贝复舒眼液点眼6次/d，复方托吡卡胺眼液点眼散瞳孔，更昔洛韦注射液0.25 g或阿昔洛韦注射液0.5 g静滴，1次/d，5～7 d后改阿昔洛韦片200 mg口服，4次/d，妥布霉素地塞米松眼液点眼4次/d；合并青光眼患者给局部或全身降眼压药物治疗，对经上述治疗角膜水肿，混浊改善不明显或眼压不能控制者给地塞米松10 mg静脉滴注或泼尼松龙40 mg，口服，1次/d，抗病毒药物及全身皮质激素治疗根据患者角膜混浊、水肿恢复情况及眼压控制情况而逐渐减量，局部皮质激素眼液缓慢减量维持治疗2月以上，全身抗病毒药物阿昔洛韦片，400 mg/d）维持治疗以上防止复发。

2 结果

2.1疗效判断有效：角膜基质水肿、内皮混浊消退，角膜后KP消失或消退，视力提高。无效：角膜基质水肿，内皮混浊无消退，角膜后KP不变，视力无提高。复发：治疗有效，停药或治疗过程中再次出现角膜基质水肿，内皮混浊或加重，视力下降或不变。

2.2治疗结果所有病例病情得到控制，在随访期间患者视力均有不同程度提高，大部分病例经治疗3～5 d后视力不同程度的提高，5～15 d角膜水肿逐渐消退，角膜后KP消失，眼压降至正常。视力：0.1～0.3者3例，0.3～0.5者12例，0.6～0.8者5例，0.8以上者4例。其中复发3例，5例遗留角膜瘢翳，11例遗留角膜云翳。

3 讨论

单纯的角膜内皮炎多单眼发病，青壮年多见，可以没有单疱病毒（HSV）感染史，患者眼部呈急性炎症表现〔3〕，视力下降，可有明显的眼部刺激症状和睫状充血，角膜基质、上皮水肿，无炎性侵润，部分呈弥漫性水肿，少数呈局限性水肿，水肿位于中央者呈局限性，位于周边者呈扇形，部分患者上皮微囊样小泡，基质水肿，后弹力层皱折，角膜内皮KP，常伴有高眼压，单纯激素治疗无效；部分病例角膜内皮HSV-I抗原阳性。目前角膜内皮炎的病因及发病机制，可能有免疫因素、病毒感染和遗传倾向三种学说〔4〕，但多数学者认为角膜内皮炎是角膜内皮的免疫性炎症，是HSV引起的单纯性疱疹性病毒角膜炎的一种。Olsen〔5〕认为单疱病毒可诱发角膜内皮炎症直接导致角膜内皮失代偿或改变角膜内皮的基因表达，同时指出角膜内皮炎可能为免役介导的证据为：①线状角膜内皮炎的线状KP与异体角膜移植术后内皮型排斥线相似。②有些单眼发病的角膜内皮炎患者于白内障术后发病，可能与手术损伤有关，但仍有不少病例为双眼发病，这与白内障手术不相关。③糖皮质激素治疗有效。至于眼压升高的机制，1999年Amano等〔6〕用多克隆抗体检测到角膜内皮炎患者近后弹力层部位的角膜细胞及小梁网存在HSV-1免疫复合物，证实单疱病毒可引起小梁网炎，导致眼压升高，该类病例房角结构均正常，前房少量渗出，考虑高眼压与前房内炎性物质、细胞引起小梁网阻塞有关。

角膜内皮炎其临床表现多样、复杂，迁延不愈，反复发作可致角膜内皮功能失代偿，因角膜水肿的位置不同，角膜内皮炎可分为不同的种类〔7〕。其中以盘状角膜内皮炎最多见，其视力下降程度与盘状水肿的位置、轻重有关，睫状充血较轻，周围性基质性水肿为主，缺乏基质内细胞浸润及免疫环，严重时有角膜上皮微囊样甚至大泡病变。KP位于水肿区，水肿严重时KP隐藏，常伴有虹膜睫状体炎及高眼压，常与盘状角膜炎相混淆〔8〕。弥漫性角膜内皮炎较少见，本组仅见8例，角膜呈弥漫性水肿，伴上皮水肿，KP散在水肿区，水肿消退羊脂状KP可被发现，其间有细网状相连，严重时可呈线状，治疗困难，常发生角膜失代偿，本组发生角膜失代偿1例，因内皮排斥线与角膜移植后的排斥线十分相似，部分患者双眼发病与白内障手术无关，糖皮质激素治疗有效。有学者〔9〕认为本型与免役介导有关，白内障术后的角膜内皮水肿区别在于水肿为上方切口区，术后第2天最重，水肿逐渐消退，与大泡性角膜病变鉴别有前房炎症反应甚或前房积脓，与急性青光眼相鉴别〔10〕：角膜上皮水肿伴浅前房，无基质水肿，合并高眼压者常与青光眼睫状体炎综合征相混淆，青光眼睫状体炎综合征常反复发作，水肿限于角膜上皮，无基质水肿，而且无虹膜粘连。据推测伴发青光眼的原因是病毒感染引起小梁网炎，色素膜的炎症物质阻塞小梁网或集合管有可能参与了这一过程〔11〕。线状角膜内皮炎多见于白内障术后1周左右，也可见于术后2～10年内，本组2例病例，1例发生于术后5 d，1例发生于白内障术后2年，手术过程顺利，患者突发的眼红、畏光、流泪，角膜内皮KP线自角膜边缘向中央发展，KP位于水肿边缘，水肿与非水肿区有明显的分界，常有内眼手术后角膜内皮损伤或fuchs〔12〕角膜营养不良等病因，角膜水肿及视力下降逐渐发生。

由于角膜内皮炎大多为单疱病毒介导的角膜内皮免疫性炎症反应，病变易复发，在这3种类型角膜内皮炎中，盘状型恢复最快，线状型恢复最慢，这对于临床治疗具有指导意义〔12〕，治疗上强调早期正确诊断、及时治疗，抗病毒治疗时联合糖皮质激素抑制免疫炎症反应，减轻角膜瘢痕、恢复视力，防止复发。本组病例随访期复发3例，1例为弥漫性角膜内皮炎，外院反复抗病毒治疗无效反复发作3月余，2例为严重的盘状型角膜内皮炎，其中1例继发于额部带状疱疹，临床治愈后停药，未做预防复发治疗。再次复发后给全身、局部的抗病毒治疗及局部的皮质激素治疗，病情缓解后给局部皮质激素治疗3月，随访无复发。在局部抗病毒治疗中因阿昔洛韦的组织穿透性差，生物半衰期短、生物利用度低，对基质型及内皮型疗效差，更昔洛韦具有较高的生物利用度，起效快、在细胞内停留时间长，局部应用水溶性好，眼表毒性低，治疗效果好，但局部抗病毒药物应用可致药物性角结膜损害、接触性皮炎，故需注意更昔洛韦眼用凝胶连续用药不超过3周。对严重的盘状、弥漫型、所有的线状角膜内皮炎应给予全身抗病毒药物治疗，可给阿昔洛韦片，200 mg，4次/d，14～21 d，对严重病例及合并青光眼者，阿昔洛韦片，400 mg/d，维持治疗半年以上防止复发，治疗期间注意患者肝、肾功能的损害；因局部用药的毒性及局部用药不能防止复发，对复发的预防需全身应用阿昔洛韦12～18周。对轻症角膜内皮炎的治疗和预防复发可联合局部糖皮质激素眼液，用药不少于10周，开始用药6～8次/d，每周逐渐减少频率及浓度，维持用药8～10周，避免突然减量和突然停药。对严重的、中重度盘状、弥漫性和的所有的线状角膜内皮炎，需全身口服强的松40～80 mg/d，据病情调整用量及用药时间，对迁延不愈或角膜瘢痕、影响视力、角膜失代偿者可行穿透性角膜移植。

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