项 燕，李 瑞

(北京中医药大学，北京100029)

针刺疗法是中国传统医学的重要组成部分，蕴含着中华民族特有的精神、思维和文化精华。在中国，自古以来就是预防和治疗疾病的重要手段。随着古老的针刺疗法在世界广泛传播，针刺临床研究也越来越受到重视。近些年，中医研究领域也接受了生物医学的方法，包括从随机对照试验(RCT)中获取重要证据。在西方，为了证实对于他们来说的全新疗法是否真实有效，一些医生采用了多中心、大样本的随机对照试验方案，以探讨针刺的有效性。然而，由于认识不同，所采纳的临床方法也不尽相同，主要可归纳为两种研究方法。

1 随机对照试验(RCT)

1．1 两种随机对照试验的特点与不同

随机对照试验是循证医学中证据级别最高，被认为是临床疗效研究的“金标准”的临床研究方案，它分为:实用性随机对照试验(Pragmatic Randomized Controlled Trials，PRCT)和解释性随机对照试验(Explanatory Randomized Controlled Trials，ERCT)。它们的区别最早是由 Daniel Schwartz、Joseph Lellouch 提出［1］，其后Hugh MacPherson［2］总结了他们之间的区别。

1．2 两种随机对照试验的优缺点

解释性随机对照试验(ERCT)是在理想的试验条件下进行的试图对干预措施的特异性作用机制做出阐述，测量的是效能。ERCT的优势在于［3］:①所纳入的病人按照理想的实验要求，具有明显同质性(homogeneity)，因此可将影响结果的偏倚因素减低到最小;②能够操作单盲或双盲，盲法可以降低医生与患者主观因素对试验的影响;③内部准确度(internal validity)较高，有助于干预措施特异性机制的研究。见表1。

表1 ERCT和PRCT的典型特征区分

但是，正是因为ERCT是在理想化的试验条件下进行，采用标准化治疗方案，因此，干预措施的临床应用灵活度也大大降低［4］，外部准确度(external validi-ty)也偏低，一定程度上也影响了临床疗效的评估;其次，ERCT的试验设计一般被用做不受医生和患者主观因素影响试验的检测手段，通常采用生物学指标进行检测，用于试图对干预措施的作用机制做出解释，也不适合干预措施临床疗效的突显。

实用性随机对照试验(PRCT)是在日常临床条件下，比对几种干预措施间的治疗效果，并评价它的整体效益。因此，相较ERCT，它的优势胜在:①PRCT并没有要求医生严格按照实验设计操作的限制［4］，允许患者和医生之间的交流，也允许医生根据临床观察选择具有个体化特征的治疗方案;②PRCT重视对病人生命质量的整体性考量，Koppenaal T等认为对干预的远期疗效、生命质量、功能变化等进行测量［5］，更具有临床意义;③PRCT外部准确度(external validity)较高，更符合临床实践。见表1。

而实用性随机对照试验的不足主要体现在以下几个方面:①PRCT在常规临床环境下展开，对病人的治疗效果进行整体性观察，可致实际中无法评价治疗过程中是哪一部分对整体效果起了疗效作用;②患者与医生间的灵活互动导致PRCT无法进行盲法试验，增加了偏倚性因素，影响对针刺作用的机制阐释;③因为内部准确度(internal validity)较低，PRCT内部真实性和可重复性也低，这就需要大样本试验的支持，研究费用也因此而增加［3］。

1．3 小结

对于以中医理论为指导思想的针刺疗法，辨证论治是其精髓，需要因时、因地、因人制定不同的治疗原则和治疗方法。传统的ERCT似乎更适合西医学机制研究模式，它要求所有干预措施都符合标准化以减少治疗上的偏倚，而这明显违背了中医整体观念和辨证论治思想。再者，针刺疗法属于复杂干预，在针刺操作过程中，对医生根据不同病症、不同个体施以不同的穴位刺激深度、刺激形式和强度等技术有很高要求，标准化治疗的ERCT显然不适合针刺疗效的体现。对比之下，拥有较高的外部准确度、灵活的临床应用、个体化治疗方案等特点以及将病人治疗后整体生活质量作为检测指标的PRCT则更能凸显针刺的临床特色和疗效，更能揭示针刺的本质。因此，PRCT的临床设计方案更适合于针刺临床治疗的特点，可反映针刺疗法的真实疗效，应做为针刺临床研究的首选方法。

2 国外SCI研究针刺的两种随机对照试验方法的特点分析

2．1 资料与方法

在web of science、PubMed两大数据库，检索近5年来以“trials and acupuncture”、“RCT and acupuncture”为检索词的所有被SCI收录的论文，将可以获得全文的针刺随机对照试验作为本研究的基础数据。最后经过筛选共获得全文1581篇，其中大部分为解释性随机对照，共获得790篇，约占总数50%，实用性随机对照试验极少，共获得40篇，只占2．6%。

研究设计是临床研究最重要的一方面，随机(randomization)、对照(control)和盲法(blind)是科研设计的3大基本原则，其主要目的是尽可能地避免已知和未知的偏倚性因素对研究结果产生干扰，使研究结果真实可靠［6］。本研究将从随机化、研究设计、盲法及实验结果四方面对国外SCI的针刺临床文献展开分析。

2．2 国外SCI研究针刺的研究方法设计

2．2．1 随机

国外SCI针刺临床实用性随机对照试验(PRCT)的随机分组比较灵活，可以个人随机［7］，也可以社区门诊或医生为随机单元组群随机，还可以患者的意愿进行随机分组，将愿意接受随机分组的患者分为针刺组和对照组，拒绝接受随机分组的患者列入非随机针刺组进行列队研究，如Jeannette Painovich等［8］在随机分组时采用的就是这种方法。国外SCI针刺临床解释性随机对照试验(ERCT)强调患者个体的随机分组，它的分组方式通常包括分层随机、区组随机、简单随机，临床常见方法有信封法［9］，计算机的引入使随机分组变得更简便，其隐藏性更可靠［10］。

2．2．2 对照

国外SCI针刺临床实用性随机对照试验通常选择常用的其他治疗方法如物理疗法或空白组为对照，用来衡量针刺疗法在日常临床实践中的效果。国外SCI针刺临床传统的解释性随机对照试验一般选择安慰针(假针)作对照，它要求在理想的试验条件下，证实干预措施和生理性作用结果之间的因果联系。

2．2．3 盲法

国外SCI针刺临床实用性临床试验，一般选择有别于针刺疗法的其他常用治疗方案作为对照，这就决定了它是不可能做到盲法的，然而Zhang YH等不认为无盲法造成的偏倚一定是有害的［11］。但是非盲法又会使内部准确度(internal validity)降低。因此，如何在内在有效性和外部准确度(external validity)之间取得平衡是目前实用性随机对照试验所面临的一大挑战。国外SCI针刺临床解释性随机对照试验都采用盲法，包括单盲和双盲，例如Sun MY等［12］采用单盲随机对照试验观察针刺治疗颈肌筋膜疼痛症的疗效;Knebel等［9］进行了双盲假针对照试验观察针刺对比安慰针是否更能提高病人清醒状态时对电子胃镜的耐受度［11］。2．2．4 干预措施

在国外SCI针刺临床实用性随机对照试验中，医生和患者都拥有较大的自由度。医生可采用复杂、个体化治疗方案。Pfister DG等［13］在研究针刺是否能够缓解经淋巴清除术后癌症患者的疼痛及改善身体机能失调的试验中，治疗组除了选用常规穴位外，还可以根据每个患者疼痛部位不同及各自的其他症状表现选择相应的治疗穴位，进针6．35 mm～12．7 mm，人工行针刺激得气;对照组为抗炎药及物理治疗。而国外SCI针刺临床解释性随机对照试验则强调标准化针刺治疗，通过组间比较观察针刺特异性。临床试验中常用的对照法有:邻近假穴针刺对照法(Sham Acupuncture)、非病症相关的穴位对照法(Non－specific Sites)、假穴浅刺法(Minimal Acupuncture)、真穴假刺法(Placebo Needle)、假电极法或假电针法对照(Mock TENS，Mock Electro － acupuncture)、假耳穴浅针法对照(Auricular needle insertion control)、假激光针法对照(Sham Laser Acupuncture)。假针针刺部位通常选在离开经脉或腧穴的邻近点上，Macklin EA等［14］在研究针刺控制高血压的随机对照试验中采用了这一对照方法，其安慰针刺点选在距离经穴2 cm处。Ying Li［15］在证实针刺对偏头痛有疗效的研究中选用了少阳经之外的穴位做对照。Tae－Hun Kim等［16］在评估针刺治疗干眼症的有效性和安全性时，同时采用了邻近假穴针刺法和假穴浅刺法作为安慰对照组，将假针针刺点选在巨髎外侧2 cm、下关下2 cm、人迎内侧2 cm、飞扬内侧10 cm、足三里内侧1．5 cm及第3、第4跖趾关节之间，浅刺皮下1～4 mm左右，施以较轻刺激手法不求得气。

2．2．5 疗效评价

国外SCI针刺临床实用性随机对照试验选用常规治疗方法为对照组，目的是测量在常规临床实践环境中针刺疗法的实际效果，大部分研究结果证实针刺疗法对于治疗部分疾病有效，甚至疗效较之对照组更有优势，而且，美国医师协会和美国疼痛学会认为针刺应该作为慢性腰部疼痛的治疗选择，可靠的数据显示针刺可以替代其他昂贵的医疗保健，但不会使患者额外费用增加，促使实用性随机对照试验更受国外针刺研究设计者的青睐。绝大部分国外SCI针刺临床解释性随机对照试验的结果都显示针刺效果与安慰假针效果无差异。而将安慰针作为对照组是否合理也是目前针刺研究领域的热点及难点。

3 讨论

RCT作为临床试验设计，有如下优点:消除偏倚、平衡复杂因素及提高统计学检验的效力。然而，国外SCI针刺临床试验研究在方法学方面仍存在很多问题，如试验设计不够充分、样本量小、随机分组不适当、缺乏合理的对照组、没有正确使用盲法等。

3．1 ERCT的使用消弱了针刺的特点及优势

ERCT的大量使用，极大的消弱了针刺治疗的特点及优势，无法显示针刺的真实疗效。

解释性随机对照试验(ERCT)是在理想的试验条件下试图对干预措施的特异性作用机制做出阐述，测量的是效能。国外SCI针刺临床试验中使用ERCT，是为了证明针刺的特异性，进而试图解释针刺的作用机理，然而，大量的ERCT显示针刺与假针毫无差别，其治疗结果相当。这就值得怀疑ERCT对于针刺真实疗效显示的有效性。首先，ERCT采用盲法、标准化的病人准入制度及标准化的治疗方法。众所周知，针刺疗法属于复杂干预，在针刺操作过程中，需要医生通过交流，对病人的整体身体状况有所掌握，要求医生根据不同病症、不同个体施以不同的穴位刺激深度、刺激形式和强度等技术，标准化治疗的ERCT显然不适合针刺疗效的体现。其次，ERCT选用假针作为临床对照，采用最多的是邻近假穴针刺对照法(Sham Acupuncture)、非病症相关的穴位对照法(Non－specific Sites)、假穴浅刺法(Minimal Acupuncture)、真穴假刺法(Placebo Needle)。在国外针刺研究者对针刺、经络及腧穴认知不足的情况下，对操作技法影响针刺疗效作用并未重视的情况下，ERCT选用假针对照，对于揭示针刺疗效显然是不适用国外SCI临床针刺研究的。第三，ERCT通常采用生物学指标进行检测。国外SCI针刺文献中，ERCT的疗效评价通常是围绕症状，对其治疗后的情况进行评分。而针刺疗法不仅对病症起作用，还可对病患进行整体的功能调节，以达到病人整体生活质量改善的效果。综上所述，认为ERCT极大地消弱了针刺疗法辨证论治及整体功能调节的特点和优势，无法显示针刺的真实疗效。

3．2 假针、安慰针的对照无法揭示针刺疗法的特异性

针刺疗法是以中医理论为指导，以经络、腧穴为基础的中国传统疗法，有着千年的历史和广泛的适应症，用现代医学或生物医学来验证它的疗效及探讨治病机理是一个巨大的挑战。目前，国外SCI针刺临床试验研究所面临的最大问题是，国外多数研究者对传统的安慰针做针刺对照的合理性提出疑问，而对于如何改善研究设计证明针刺特异性却鲜有人提出观点及方案。综观文献，国外很多研究者认为安慰对照应用于复杂干预的针刺疗法并没有意义，他们认为，针刺首先并不是简单的刺入，除此之外，它的疗效还来源于诊断及其他与治疗相关的互动，再者，假针并不迟钝或无害(inert or innocuous)，事实上，它除了有躯体感觉特性，还能刺激机械感受器，轻触任何一处皮肤都能引起一定的感觉刺激，而这可能就是治疗效果。因此，越来越多国外SCI针刺研究者［2～5］意识到解释性随机对照试验(ERCT)并不能显示针刺疗法的特异性，并倡导应用实用性随机对照试验(PRCT)以凸显针刺的临床疗效。

3．3 现在所使用的临床方法未能体现针刺的特点

亟需寻求一种更合理、更科学的临床研究方法来体现及揭示针刺及其它传统疗法的疗效及作用机制。

通过对国外SCI研究针刺的两种临床随机对照试验方法的分析后，发现不管在PRCT还是ERCT中，国外针刺研究人员在临床操作中都习惯将原本属于动态的针刺简单化、直线化，例如，将经络看做是简单的直线，没有“经”和“络”的概念;认为穴位是一个固定的点;以为刺入只是一个简单的操作过程，但又认为“刺入”对于针刺疗效非常重要;认为一个治疗方案可治疗同种疾病的患者等。众所周知，针刺以中医理论为基础，以经络气血为本，在临床上医者经过辨证论治，通过不同针刺手法达到通经络调气血之功。经络不是单纯一条直线，而是一个动态的区域，腧穴也并非一个点，而是一个面。针刺属于复杂干预，“刺入”只是构成针刺疗效的一部分，它还包括诊断、定穴、针刺、得气等。

总之，国外 SCI研究针刺的临床试验，无论是PRCT还是ERCT，首先缺乏中医思想，没有辨证论治;其次，没有经络、腧穴概念，对“通经络调气血和阴阳”这一针刺本质尚未认识或认识尚浅，认为穴位不变，对腧穴的认识没有“面”的概念;再者，认为针刺疗效归功于“刺入”以及将“刺入”看做一个简单的过程。而缺乏这些认知，都无法体现针刺特点及优势。笔者认为，国外亟需寻求一种更合理、更科学的临床研究方法来体现及揭示针刺及其它传统疗法的疗效及作用机制。

而对于有志在国外推广针刺疗法的国内研究者来说，明确针刺研究目的是研究针刺特异性及针刺作用机制，还是研究针刺与其他疗法的疗效对比则更显重要，这关乎到选择合适理想的临床设计。选择合理的试验设计类型，实施严谨科学的临床研究对于更准确客观地评价针刺疗效、阐释针刺作用机制、进一步利于针刺疗法在国际上的推广和应用是十分重要的。

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