罗 军

广东省佛山市南海区西樵人民医院麻醉科，广东佛山 528211

骨科手术是老年患者常见的外科手术。由于老年人解剖、生理、病理的特殊性，老年患者的各脏器功能呈退行性改变，并且常常伴有冠心病、糖尿病、高血压病等合并疾病，对麻醉和手术耐受性减低，增加了术后病死率。只有术前充分估计与准备，改善术前疾病情况，围术期密切监测与处理，正确实施麻醉，及时处理术中发生的情况，才能减少麻醉意外及并发症的发生[1]。笔者回顾性分析2006年12月～2010年12月所在医院95例老年骨科手术患者的麻醉处理措施，取得较好的疗效，并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有95例老年骨科手术患者，其中男43例，女52例，男︰女为0.83︰1；年龄65～89岁，平均 （62.60±10.72）岁。术前全部患者并存一种以上内科疾病，多者数种，以呼吸系统和心血管系统疾病最多，包括慢性支气管炎22例次，肺气肿28例次，肺心病35例次，冠心病37例次，高血压心脏病31例次，糖尿病27例次，肝功能异常2例次，肾功能异常3例次，心电图异常64例次（窦性心动过缓19例次，心动过速23例次，室早14例次，房早26例次，ST-T改变49例次，右束支传导阻滞23例次）。美国麻醉医师学会（ASA）分级：Ⅰ～Ⅳ级，心功能Ⅰ～Ⅲ级。手术种类：股骨头粗隆间骨折内固定术19例，人工股骨头置换术31例，全髋关节置换术21例，股骨干骨折11例，股骨颈骨折13例。

1.2 麻醉方法

95例患者的麻醉中，全麻组占53例，硬膜外麻醉组占42例。术前观察气道是否通畅、呼吸运动等，清理呼吸道、面罩吸氧，保证满意的通气。术前半小时给予阿托品0.125～0.200 mg，苯巴比妥钠50～100 mg。入手术室后开放两条静脉通路，一条外周静脉通路和一条深静脉通路（锁骨下静脉或颈内静脉）。全身麻醉诱导药物根据血压进行选择，血压正常以咪达唑仑或依托咪酯、氯胺酮或异丙酚、芬太尼、维库溴铵。插管后机械通气（VT=8～10 mL/kg，f=10～12/min），术中监测血压、心电图、呼吸末二氧化碳分压和脉搏-血氧饱和度（SpO2），监测中心静脉压（CVP），记录失血量和尿量，调整输血输液的速度，维持血流动力学稳定。术中输注明胶、羟乙基淀粉注射液或复方乳酸扩容，出血量大于400 mL，输注红细胞悬液和血浆[2]。

1.2.1 硬膜外麻醉 经L2～3间隙硬膜外穿刺成功后，向头端置管3 cm，患者平卧后经硬膜外导管注试验量1%利多卡因5 mL，观察5 min如果无不良反应，测试麻醉平面后追加左旋布比卡5～8 mL，麻醉平面控制T8以下，局麻药用量在青壮年的1/3左右。术中需辅助用药的占17例，酌情给咪达唑仑-芬太尼合剂，围麻醉期常规吸氧。

1.2.2 全身麻醉 采用静吸复合麻醉，麻醉诱导采用静脉注射丙泊酚或咪唑安定、芬太尼，继以静注维库溴铵行气管插管，麻醉维持采用靶控丙泊酚复合液，辅助吸入低浓度异氟醚，用量约为青壮年的1/2左右。

1.3 观察指标

监测心率、呼吸、血压、心电图、呼吸末二氧化碳分压、脉搏-血氧饱和度（SpO2）、中心静脉压（CVP），记录失血量和尿量，统计麻醉效果、麻醉平面、感觉阻滞起效时间、阻滞完善时间、疼痛恢复时间，观察镇痛效果、血流动力学、不良反应和术后各种并发症。

1.4 统计学处理

应用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量资料用（±s）的形式表示，采用t检验，计数资料用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉前后心率、血压、SpO2的勤快

麻醉后比麻醉前相比，心率无明显变化，差异无统计学意义；麻醉后血压明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；麻醉后SPO2降低较明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组麻醉前后心率、血压、SpO2的变化（±s）

表1 两组麻醉前后心率、血压、SpO2的变化（±s）

项目 麻醉前 麻醉后 P心率（次/min） 93.52±15.83 100.71±16.74 ＞0.05收缩压（mm Hg） 148.38±25.36 113.63±14.28 ＜0.05舒张压（mm Hg） 89.26±13.75 63.46±9.47 ＜0.05 SpO2（%） 96.53±7.28 87.41±6.83 ＜0.05

表2 两组麻醉情况比较

2.2 两组患者麻醉情况比较

两组患者的性别、年龄、身高、体重、麻醉前一般情况、合并症及ASA分级差异无统计学意义，具有可比性。全麻组感觉阻滞起效时间、阻滞完善时间明显快于硬膜外麻醉组，差异有统计学意义（P＜0.05）。全麻组麻醉效果优于硬膜外麻醉组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 并发症的情况

本研究组中无一例死亡，两组患者术后均无明显寒颤和术后头痛发生。发生呕吐10例，其中误吸2例，经气管插管后生理盐水冲洗、对症治疗后治愈。术中并发症血压下降超过基础值30%以上者，全麻组有12例，硬膜外麻醉组有17例，给予充分补液，并根据出血情况适量输血，必要时应用麻黄素、多巴胺等治疗后血压升至正常；心率减慢至55次/min以下者全麻组有6例，硬膜外麻醉组有9例，应用阿托品后均使症状缓解；心律失常在全麻组有4例，硬膜外麻醉组有7例。

3 讨论

60岁以上为老年，此时机体组织器官功能减退，储备功能低下，且常伴有重要器官疾病，多见呼吸和循环系统疾病。围术期管理需要妥善处理，应做好全面的术前准备：（1）伴有呼吸道感染者，术前必须先控制感染；（2）伴有高血压者应控制血压至安全水平；（3）伴有肺心病、冠心病者，术前应纠正心肺功能不全；（4）伴有糖尿病者，应控制血糖至8.3 mmol/L以下；（5）改善全身状况，纠正贫血和低蛋白血症；（6）适当供氧，保持SpO2＞95%；（7）术中密切监测血糖、血气分析、电解质等指标，伴有水电解质失衡和酸中毒必须尽可能控制[3]。

老年人血浆清除率降低至消除半衰期延长，故老年人所需的全身麻醉药用量应较青壮年减少，本研究中用量减少1/3～1/2左右。随着年龄的增长老年人脊柱变形、韧带钙化、棘突间隙变窄、椎间孔变窄至闭塞，致使局麻药在硬膜外腔扩散甚广且易向头侧扩散，加之老年人的蛛网膜绒毛明显增大，致使局麻药容易渗透过硬脊膜[4]。故随年龄增长阻滞每一对脊神经所需的药量逐渐减少，随后应根据血压情况和阻滞平面决定追加剂量。

本研究证实，麻醉后比麻醉前相比，心率无明显变化；麻醉后血压明显降低、SpO2降低较明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。全麻组麻醉效果优于硬膜外麻醉组，全麻组感觉阻滞起效时间、阻滞完善时间明显快于硬膜外麻醉组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

总之，为减少老年患者麻醉并发症及死亡率，应做到以下几点：（1）做好充分的术前准备；（2）合理选择麻醉方法；（3）正确处理麻醉，应严格控制平面，应根据药效学和老年人药代学特点，选择副作用最小的麻醉药物，严格掌握用药量；（4）所有操作，如吸痰、气管内插管等操作都应严格遵循无菌原则，术后鼓励患者咳嗽排痰；（5）加强监测，及时发现病情变化，恰当处理，以确保患者安全，减少并发症发生[5]。

[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代,麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2006：1331-1332.

[2] 屠伟峰.麻醉相关并发症处理学[M].北京：中国医药科技出版社，2005：674-685.

[3] G Edward Morgan Jr，Maged S. Mikhail，Michael J Murray.摩根临床麻醉学[M].岳云，吴新民，罗爱伦.第4版.北京：人民卫生出版社，2007：794-798.

[4] 盛卓人.重新认识老年麻醉[J].临床麻醉学杂志，1993，8（3）：158-160.

[5] 陈武荣，庄心良，王红薇，等.不同全麻诱导药对重型创伤患者脑氧代谢的影响[J].中华麻醉学杂志，2006，24（3）：233-234.