王 君 冯晓燕 王 宇

1.江苏省邳州市中医院普通外科，江苏邳州221300；2.江苏省邳州市中医院循证医学教研室，江苏邳州221300

蛇毒血凝酶（巴曲亭）是从巴西矛头蛇蛇毒中提取的酶性止血剂，主要用于治疗出血性疾病或出血状态，特别是毛细血管出血[1]。本研究对近年来在腹部手术中应用血凝酶的随机对照试验（randomized controlled trails，RCTs）进行Meta分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象均为腹部手术患者，采用RCT法或采用盲法进行分析，术后全部进行随访。分为血凝酶组和对照组。排除既往有腹部手术史，术前接受抗凝或溶栓辅助治疗，测量术中切口出血量、术中切口单位面积出血量、术后凝血酶原时间。

1.2 检索策略

检索的数据库有：Pubmed（1976～2011）、Embase（1982～2011）、Cochrane library（2009年第3期）、中国医学文献数据库（CBM 1989～2011）、中文科技期刊全文数据库（CSJD 1989～2011）、中国期刊全文数据库（CJFD 1994～2011），手工检索《中国循证医学杂志》、《癌症》和《中国肿瘤》等。中文检索词：蛇毒血凝酶，血凝酶，凝血功能，止血，腹部手术，腹部术后并发症等[2-7]。英文检索词：reptilase，hemocoagulase，coagulation function， hemostasis，abdominal complication，abdominal surgery等。

1.3 纳入研究的筛选及质量评价

（1）随机方法：随机方法正确，随机方法不清楚，随机方法不正确；（2）随访，有无失访；（3）盲法：盲法正确，盲法不清楚，盲法不充分。评价文献质量分3个等级：A 级（低度偏倚），所用评价指标正确；B级（中度偏倚），有一项或一项以上指标未描述；C级（高度偏倚），有一项或一项以上指标不正确或未使用。

1.4 统计学处理

采用RevMan4.2.10统计软件进行Meta分析。

2 结果

2.1 纳入研究的情况

初检获得17篇文献，排除未达到纳入标准的文献，最终纳入3篇RCTs文献[5-7]。朱明炜等[5]把甘露醇作为对照组试验进行独立的研究，董虹亮等[6-7]分别把生理盐水作为对照组进行试验研究。各研究的患者全部得到随访，Meta分析将3个研究按照3个独立的试验组处理。见表1。

表2 对纳入研究数据特征的分析

图1 术中切口出血量的比较

图2 术中切口单位面积出血量

图3 术后凝血酶原时间的比较

表1 纳入研究的证据等级评价

2.2 对血凝酶有效性和安全性的Meta分析

采用Cochrane协助网提供的RevMan 4.2.10分析软件，对腹部术中切口出血量和术中单位面积出血量数据进行分析。见表2。

2.2.1 术中切口出血量 3个研究间无异质性（P=0.42，I2=0%），采用固定效应模型。血凝酶组与对照组在术中切口出血量方面比较，差异有统计学意义（WMD=-3.42，95% CI：-4.39～-2.45）。即血凝酶对腹部切口出血有较好的止血作用。见图1。

2.2.2 术中切口单位面积出血量 3个研究间无异质性（P=0.36，I2=1.6%），采用固定效应模型。血凝酶组与对照组的切口单位面积出血量比较，差异有统计学意义（WMD=-0.07，95% CI：-0.09～-0.06），即血凝酶对腹部切口良好的止血效果。见图2。

2.2.3 术后凝血酶原时间 3个研究研究间有异质性（P＜0.000 1，I2=90.3%），采用随机效应模型。血凝酶组与对照组术后凝血酶原时间比较，差异无统计学意义（WMD=-0.15，95% CI：-0.76～0.46）。见图3。

3 讨论

本研究对蛇毒血凝酶在腹部手术中止血作用的有效性和安全性作出系统评价，从术中切口出血量和切口单位面积出血量上观察，蛇毒血凝酶能够缩短血液凝血时间，对腹部切口出血有较好的止血作用，保证术野清晰，提高手术成功率减少术中术后出血，使患者获得最大收益。

此外，蛇毒血凝酶不延长凝血酶原的时间，对血小板的数量也没有影响，未发现任何全身及局部不良反应，无血栓形成，表明蛇毒血凝酶具有良好的安全性，是一种较为理想的止血药物[5]。

腹部手术大多数是手术创伤较大的腹腔肿瘤手术，术前多有营养不良，同时合并内毒素血症，不仅增加肝脏负担，而且抑制骨髓造血功能，进一步影响凝血因子生成。另一方面手术创造口愈合又增加了凝血因子的消耗，患者多伴有不同程度的凝血功能障碍[6]。

蛇毒血凝酶能够促进血管破损处的血小板聚集，形成血小板血栓，加速血管皮损处的初期止血；而在正常的血管内血凝酶对血小板没有聚集作用，不存在血小板粘附，因此在正常血管内蛇毒血凝酶无凝血作用。值得提出的是，蛇毒血凝酶只对毛细血管出血有较好的止血作用，对于较大的动静脉出血仍需要结扎钳夹等外科方法处理[7]。

由于本系统评价纳入研究样本例数较少，存在选择偏倚，能会影响到本系统评价结果的可靠性和全面性，因此还需更多的RCT以增加论据的强度。

[1] Casrto HC，Zingali RB，Albuquerque MG.Snake venom thrombin-like enzymes：fromreptilaseto now[J].Cell Mol Life Sci，2004，61：843-856.

[2] You WK，Choi WS，Koh YS，et al.Functional characterization of recombinant atroxobin,a snake venom thrombin-like enzyme,expressed from Pichia pastoris[J].FEBS Lett，2004，571：67-63.

[3] 於东辉，步秀云，张远，等.立止血对血液的作用及毒性研究[J].北京医科大学学报，1994，26（4）：257-260.

[4] 蒋朱明，黄庭，黎沾良，等.以证据医学的原理探讨谷氨酰胺双肽在肠外营养中的作用[J].中国医学科学院报，2000，22（5）：407-409.

[5] 朱明炜，曹金铎，贾振庚，等.蛇毒血凝酶在腹部手术中止血作用以及对凝血功能的影响[J].中华外科杂志，2002，40（8）：581-584.

[6] 董虹亮，刘蓉，夏冬.巴曲亭对结肠癌手术患者160例止血效果观察[J].现代预防医学，2009，36（20）：435-437.

[7] 李波，张万福，罗开元，等.血凝酶注射液在胃癌根治术中止血作用效果观察[J].昆明医学院报，2009，30（12）：105-107.