谢 卫 曾等娣

优质护理服务示范工程在全国范围推进，护理工作的内涵进一步深化，大量细致的护理工作需要护士去完成，如何在有限的护理人力资源下既能完成护理工作量，又保证护理质量，科学合理的护理人力资源配置是保障组织实现目标，持续发展的最重要的资源［1］，也是开展优质护理服务活动中首先要解决的关键问题。我院是省重点医院，2010年6月在开展的优质护理示范病区实行护理垂直管理下的分层管理，优化护理人力结构，强化护士工作责任心，激发了护士的积极性，提高了护理服务的质量，推动优质护理服务的开展，取得了较好的效果，现总结如下。

1 研究对象

以本院15个优质护理示范病区278名护理人员为研究对象，年龄20～46岁，平均(23.1±4.2)岁。工龄1～25年，平均(5.5±4.6)年。学历:本科98名，大专180名。职称:主管护师47名，护师66名，护士165名。在优质护理服务示范活动中，院领导大力支持，充分授权，护理部对全院护理工作实行垂直管理，护理部在15个示范病区实行了护士分层管理，比较2010年1～6月(实施护理垂直管理下的护士分层级管理前)与2010年7～12月(实施护理垂直管理下的护士分层级管理后)护理综合质量、患者对护理工作满意度，护士对工作满意问卷情况。实施新的管理模式前后，研究对象的基本资料、检查标准和评价方法差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 护士层级设置，实行岗位管理 为积极开展优质护理服务，护理部和由护士长组成的质量检查小组成员一起学习讨论，参考相关文献，结合我院的实际，确定我院注册护士的层级设置分为1，2，3级三个层级，各层级护士的任职在符合基本条件下，本着能力优先、有利于优质护理服务的开展，适应责任制护理模式需求为出发点由科室确定［2，3］。在开展的15个示范病区试行，护士长将本科护士人员分层设置申报，护理部审核通过并记录于护士技术档案备案。为匹配新的护理人员分层管理模式，设定1，2，3级护士的岗位任职条件，明确工作职责，见表1。

表1 我院护士层级设置及相应任职条件、主要职责

2.2 改变工作模式，成组分层责任制整体护理模式 示范病区护士分成2个责任小组，各组原则按照1∶2∶4配置3，2，1级护士，各组中的3级护士为责任组长，责任护士按床位分管患者，每个责任护士负责护理6～8例患者的全部治疗和护理工作，3级护士负责本组急、危重、一级护理技术难度高的患者护理和本组业务指导护理质量督导。1，2级护士负责二、三级护理病情稳定和较轻的患者护理，每天白班各小组包含3个层级的护士搭配协作，科室建立患者病情交班本记录各组患者特殊交班内容，各组向夜班护士分别交接所管患者病情，责任组长保持通讯联络，随时指导夜班护士工作。护士长排班可根据本科室工作量的时间特点和变化，采取弹性排班和连续分时间段的APN排班综合运用，在繁忙时段的清晨、中午、上半夜增加护理人员排双班，每天交班次数不超过3次，节省时间和人力，避免繁琐，保证护理工作的连续性和护理质量及安全。

2.3 实行护士分层级培训，动态管理 为提高护理人员的临床实践和综合素质能力，促进各层级护士的个人职业生涯成长，护理部编制了《护士分层培训手册》进行规范化培训和个人技术档案记录，每位护士1册，本人保管，实行导师制培训，上层级护士负责对下层级护士培训，护士长负责对3级护士培训。培训内容包含3个方面:(1)各层级培训计划，由各护理单元根据专科特点制定1，2，3级护士不同的层级培训计划项目(含基础和专科护理技能)和目标要求。3级护士在体现专科护理技术难度、教学和护理科研方面有较高的要求。(2)各级考核标准，依计划列出具体的量化考评内容。(3)临床护理个案累计记录，以表格式记录培训护理个案情况，表格眉栏项目有科室、护士级别、导师姓名，护理个案项目、完成时间、患者姓名、床号、考核评价。操作培训由上一级护士督促考评下一级护士完成计划规定项目和数量的临床护理个案，各级护士如实记录培训考核内容，护士长和导师记录考核结果并签名;理论培训为院级、科级的业务学习、专题讲座、护理查房，并结合自学的方式进行。护理部定期安排不同级别的护士进行理论考试，考试成绩记录在个人技术档案，每月护理部的质量检查将层级护士培训列为检查内容进行督导。护士的层级实行动态管理，依据护士的临床工作年限、业务能力和综合素质的提高、分层培训计划的完成和考核记录，级别可以逐级提升，由个人提出申请，护士长评价鉴定，报护理部审核批准，随之改变培训手册的培训计划和考核标准、导师。护士变动科室，则按所到科室的专科要求而变化培训内容。

2.4 护理垂直绩效考核，激发护士工作热情 护理部对护士的奖金实行完全的垂直管理，在护理绩效分配方案中以护理工作量、护理难度、岗位风险，护理质量、患者满意度调查、护理人员的职业成长性(学习、培训和科研)等考核量化指标，依托我院的信息化发展的平台，将各项护理考核量化指标运用护理信息软件核算，将奖金核算到护理单元，与科室经济收入不挂钩。护士长考核各层级护士工作职责的落实，按层级系数，各层级护士所分管的不同护理级别患者的人数，结合出勤、工作表现及科室自定的奖罚条例分配奖金，体现与护理工作量和质量相关的分配机制，优劳优得，多劳多得。年度对考核优秀者护士考虑升级使用和评优条件，多次考核较差考虑降级使用，形成“能者上，庸者下”的激励机制;在护理查房、护理业务学习、临床教学及疑难病例讨论等护理业务活动中充分体现层级作用。护理垂直绩效考核极大地提高了护士的工作积极性，稳定了高风险、苦累护理岗位的护士队伍。

2.5 评价指标

2.5.1 护理质量评价 比较2010年1～6月实施护理垂直管理下的护士分层管理前与2010年7～12月护理部护理质量检查的评分。

2.5.2 患者满意度调查 采用我院自行设计的问卷调查表，对住院3 d以上的患者或家属发放1800份(管理前后各900份)患者满意度调查表，现场全部收回，内容包括入院指导、患者知晓责任护士和护士长、患者知晓护理级别、护士按级别护理、服务态度、及时帮助患者解决问题、主动沟通、主动服务、疾病知识宣教、病区安静及病床单元清洁等10个项目，每项以“是”(10分)和“否”(0分)为选项。

2.5.3 护士工作满意度调查，采用国际上广泛使用的护士工作满意度量表，该量表分8个维度31个条目，每个条目采用1～5级评分法，分数越高说明工作满意程度越高，均数3.03分是对工作评价满意的最低指标。量表信度:内部一致性系数为0.89［4］，实施护理垂直管理下的护士分层管理前后对278名护士对工作满意度问卷调查。

2.6 统计学方法 应用SPSS 11.5软件包进行数据统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

3 结果

护理垂直管理下的护士分层管理前后6个月比较，护理质量检查评价见表2，基础护理，护理安全、病房管理、健康教育、整体护理得分均有提高(P＜0.05)，院内感染和护理文书比较差异无统计学意义(P＞0.05)。发放的1800份患者满意度调查表，患者对护士平均满意度调查情况见表3;对278名护士工作满意度问卷调查，实施护理垂直管理下的护士分层管理前后调查情况见表4。

表2 护士分层管理前后护理质量检查评分比较(分±s)

表2 护士分层管理前后护理质量检查评分比较(分±s)

注:1)为 t'值

时间2010年1～6月病区数 基础护理 护理安全 病房管理 健康教育 院内感染 护理文书 整体护理15 91.23 ±1.86 90.12 ±3.54 89.87 ±4.32 85.45 ±2 2010年7～12月t值P.73 98.56 ±1.95 89.79 ±3.45 92.67 ±2.45 15 99.26 ±1.22 95.87 ±2.34 95.38 ±3.35 96.97 ±1.32 98.84 ±1.32 90.36 ±2.38 97.66 ±1.45 13.9813 5.2480 3.9037 14.71351)0.4605 0.5267 6.7884＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.05 0.6487 0.6025 ＜0.0值01

表3 实施垂直护理管理前后患者对护理工作满意度调查表比较 条目(%)

表4 护士分层管理前后护士对工作满意度比较(分±s)

表4 护士分层管理前后护士对工作满意度比较(分±s)

注:1)为 t'值

项目 分层管理前(n=278)分层管理后(n=278) t值 P值总的工作满意度水平 2.75 ±0.32 3.21 ±0.48 13.29501)＜0.05专业发展机会 2.65 ±0.65 3.03 ±0.62 7.0534 ＜0.001工作的支配与参与决策的机会2.48 ±0.61 3.35 ±0.59 17.0929 ＜0.001福利待遇与公平原则 2.87 ±0.65 3.58 ±0.55 13.90311)＜0.05家庭与工作平衡 2.65 ±0.71 3.20 ±0.45 10.90931)＜0.05对排班的满意度 2.75 ±0.55 3.34 ±0.58 12.3072 ＜0.001社会或专业上交流与交往的机会3.05 ±0.30 3.08 ±0.32 1.1404 0.2541与同事者的关系 3.48 ±0.43 3.55 ±0.49 1.79031)＞0.05工作被称赞和认可 2.69 ±0.46 3.15 ±0.97 7.14431)＜0.05

4 讨论

4.1 护士分层管理满足了不同层次患者的需求 对于急、危重症患者来说，护士的思维判断能力和技术水平对患者的预后有重要影响和作用，与患者安全、疾病转归有明显相关性。在临床护理中由高层级护士负责急危重症患者所有护理，包括基础护理，体现护士分层不分等，注重层级间的分工协作;高层级护士对下级护士的业务指导和培训，将护理质控前移，质控在本组当班完成，有利于提高护理质量和保障患者安全，为患者提供高质量的护理照护，深化了优质护理的内涵。

4.2 护士分层管理、责任包干增强了责任感 责任护士所管的患者相对固定，对所管患者的诊断、治疗、护理、病情非常熟悉，有很强的责任感，责任护士经常积极主动参加医师查房，关心患者检查报告，看专业书和药物说明，与患者沟通语言更多，且更有专业水准，体现了护士的职业价值和知识价值，在优质护理示范病区每例患者都知道自己的责任护士，病房还是那个病房，护士还是那些护士，护患关系却变得更加和谐。

4.3 护士分层管理拓展了护士职业生涯的空间 对于护士职业生涯可向2个方向发展，一是向专科护士发展的护理专家型，二是向护士长、科护士长发展的管理型人才［5］。能充分发挥高年资护士的技术水平，做到人尽其才，体现自身价值，有利于护理人才培养和阶梯的构建。设定相应的层级考核培训制度，层级动态管理，通过自己的努力，低级向高级的级别晋升，促成护士职业成长的动力，稳定护理队伍，树立终生学习的理念，形成争先创优的阳光团队。

4.4 护理垂直管理下的绩效分配，调动了护士的工作积极性

建立合理的体现护理水平、工作质量的护士分层级系数的薪酬体系，而不以科室经济指标为核算依据，体现护士的技术含量和劳动价值，使护理管理更具人性化和科学化，促进了护理独立学科的发展。

总之，对于护士的层级确定、各层级标准、需要有一个权威的、统一规范的专家评审体系，各层级护士规范培训也是需要进一步探讨的问题。

［1］ 丁玉兰，孙 静，饶春梅.护理垂直管理体系下的人力资源管理方法与效果［J］.护理管理杂志，2012，12(3):220-221.

［2］ 王 玲，杨 莘，常 红，等.加强岗位培训 提高护士核心胜任力 适应责任制护理模式需求［J］.中国护理管理，2012，11(1):35-36.

［3］ 方 芳，程 云，周剑英，等.实施护士分层级管理对基础护理质量影响的研究［J］.中华护理杂志，2009，44(2):114-117.

［4］ 王丽波，李秋洁，杨玉美，等.护士工作价值观、工作满意度与离职倾向的相关性研究［J］.中华护理杂志，2009，44(6):495-497.

［5］ 章晓军，夏海鸥，徐彬彬.护士分层管理现状及研究进展［J］.护理研究，2011，25(12 下):3307-3310.