陈志勇 张 超

（中南财经政法大学，武汉 430073）

改革开放以来，我国经济社会各项事业建设成就突出，但由于各地自然、历史、经济条件的差异以及国家政策、制度设计的原因，致使各地的公共服务供给水平与质量存在着显著的差异，并已成为制约我国区域经济协调发展和实现社会公平的突出因素。公共卫生服务是基本公共服务的主要内容之一。本文以山西、安徽、江西、河南、湖北、湖南六省为样本，运用泰尔指数分析方法，集中研究我国中部地区基本公共卫生服务的整体差异、省际差异和城乡差异，以从不同角度揭示该地区在基本公共卫生服务均等化建设中存在的问题，并提出针对性的措施，以期为我国中部地区乃至全国范围的基本公共卫生服务均等化提供实现路径。

一、文献述评

Murillo（1994）在对不同层次医疗保健消费服务的研究中发现，在基本医疗卫生服务中，收入越低，医疗消费对收入的弹性越大；而在较高级的医疗卫生服务领域，这种弹性关系很模糊，并且在不同的人群和不同的服务类型中相差悬殊。Acheson（1998）认为，可避免的健康不均等现象的产生有如下原因：医疗卫生质量、服务可及性的变化，以及如财富、生活方式、遗传和环境等卫生服务控制之外的因素变化。Wagstaff等（2000）认为筹资公平可以从纵向公平和横向公平两个方面来度量。他们提出卫生服务利用的公平性主要是指有同样医疗需要的社会成员接受或利用了同样的卫生服务。Mossialos，Elias（2002）在对 OECD 国家的医疗筹资问题研究后指出，商业健康保险作为主要筹资手段虽然增加了医疗保障资源，扩大了患者的选择范围，提高了医疗保障体系的反应性，但同时也带来了医疗支出的快速增长，对医疗保障体系的公平性带来一定挑战。

王志峰、张天（2009）利用离差值分析方法从医疗卫生事业的投入水平、服务水平、各地居民对医疗卫生的支付水平、参与水平等4个维度对我国省际间公共卫生服务的均等化水平进行了定量分析，结论是：中国不仅面临着医疗卫生支出总量不足的问题，也同时面临着地区间医疗卫生服务水平的巨大差异。冯海波、陈旭佳（2009）通过以广东省为样本的双变量泰尔指数分析发现：自2004年以后，广东省公共医疗卫生财政支出的均等化水平不断提高，当前公共医疗卫生支出在区域之间的不均等是主要矛盾，城乡之间的不均等是次要方面。葛凌霄、张亚斌（2010）在实证分析中提出城乡间的差距是造成我国基本医疗卫生服务非均等化的首要因素，并且城镇组内差距对总体差距的贡献率有不断扩大之势，而农村组内差距则有逐渐减弱趋向。李齐云、刘小勇（2010）使用1997年—2006年中国大陆省级面板数据检验财政分权和转移支付对中国公共卫生服务均等化的影响，发现财政分权加剧了地区间人均卫生经费支出和每万人医院、卫生院床位数的差距；转移支付有利于缩小地区间公共卫生服务的产出差距，但并不能缩小地区间人均卫生经费支出的投入差距。和立道（2011）通过对2000年—2008年城乡医疗保健费用的泰尔指数分析，发现组间差距对城乡医疗卫生服务总差距的贡献基本维持在80%以上，几乎是组内差距贡献率的4倍左右。

近年来，国外学者对基本公共卫生服务均等化问题关注并不多，这主要基于许多国家甚至一些经济发展较为落后的国家，其基本医疗卫生保障体系的建立已具有相当悠久的历史，在基本公共卫生服务供给的法治性、科学性、公平性和可持续性等许多方面，已有丰富的经验和深入的实践。我国基本公共卫生服务均等化建设起步较晚，现阶段普遍存在地区差异、城乡差异、社会群体差异等不利因素，面临严峻的挑战。国内学界对基本公共卫生服务均等化问题所进行的研究，主要是选取全国范围内省际间、城乡间的宏观视角进行分析，虽然在研究方法上有所创新，但所提出的政策建议总体上是大同小异。一部分学者对省级及省以下基本公共卫生服务均等化问题进行过深入剖析，但由于我国各省（尤其是东中西部）在经济发展、人口增长、基础设施建设等方面存在着显著的差异性，其分析的结论和提出的对策措施也难免存在一定的局限性。

二、研究方法与模型设计

（一）研究方法

纵观现有的关于均等化问题的研究，所采用的实证分析方法主要包括以下三类：一是使用目前国际比较流行的统计方法，如变异系数、基尼系数、泰尔指数、阿特金森指数等；二是通过设定符合理想特征的评价指标体系来加以衡量；三是建立经济计量模型，运用统计计量软件进行回归以求得不同解释变量对均等化问题的显著影响。相比于自行设定评价指标体系或建立计量模型，被国外学者广泛应用的统计方法在公式设定、数据处理和结果比较上要更加科学、直观、准确。因此，本文将利用泰尔指数来对我国中部地区基本公共卫生服务的均等化水平进行实证测度。

泰尔指数（Theil index）又称为泰尔熵标准，由荷兰经济学家H.Theil（1967）在利用信息理论中熵的概念计算收入不平等性时所提出，是目前国际上用来衡量个人或者地区间收入不平等程度的常用指标。泰尔指数既对资源配置效率具有高度的敏感性，又具有可分解性质，即可将总体差距分解为组间差距和组内差距，进而可以求出不同层次、不同组别的公平性，因此，泰尔指数无疑成为均等化问题研究中一个颇为理想的分析工具。本文在对泰尔指数的具体使用上拟采用双变量的分析模式，即从“省际——区域”两个维度来考察我国中部地区基本公共卫生服务的均等化水平。具体设想是：首先，将中部地区的六个省级行政单位分成六个组，每个省独立为一组，计算出组间差距；其次，将每个省分成“城、乡”两个部分，分别计算出各省的城乡差距，再加权求得中部地区的组内差距；最后，求出中部地区基本公共卫生服务的总体差距，并揭示省际差距和城乡差距对中部地区基本公共卫生服务均等化水平的实际影响程度。

（二）模型设定和指标选取

综合来看，目前国内外学术界对基本公共卫生服务的“公共性”以及“均等化”过程中政府的主导作用基本无异议，分歧主要集中在对基本公共卫生服务具体涵盖内容的划分上。通过归纳总结，笔者认为赵红等（2010）对基本公共服务涵盖内容的界定较具代表性，即：“基本公共卫生服务内容是根据我国现阶段经济发展水平、居民健康需要和财政承受能力来确定的，是基本公共卫生服务供给、需求与外界环境相互作用的一种均衡”。鉴于此，本文拟从基本公共卫生服务的“客观可获得性”和“主观可实现性”两个层面来选取均等化水平的测度指标。其中，客观可获得性指标包括：“医院、卫生院床位数”和“医疗卫生技术人员数”两项，是影响基本公共卫生服务均等化的物量指标；主观可实现性指标以“人均医疗保健支出”为代表，是影响基本公共卫生服务均等化的价值指标。具体计算公式如下：

式中：T表示中部地区基本公共卫生服务差异程度的总泰尔指数；i=1，…，6表示将中部地区以省为单位划分成6个组，即分别代表山西、安徽、江西、河南、湖北和湖南6省；Yi表示第i组的公共卫生指标数据占中部地区总体数据的比重（如某一省的医院、卫生院床位数/中部地区的医院、卫生院床位数），Ni表示第i组的人口占中部地区总人口的比重；Ti是未加权的组内泰尔指数，具体计算公式为：

式中：yi表示第i组的公共卫生指标数据；yi1和yi2分别表示第i组城镇和乡村的卫生指标数据；ni表示第i组的总人口；ni1和ni2分别表示第i组城镇和乡村的人口数。

此外，还可以通过组间差距和组内差距对总体差距的贡献率来分解考察“省际”和“城乡”两个维度对中部地区基本公共卫生服务均等化水平的实际影响，具体计算公式为：

三、实证测度与结果分析

依据研究的时效性和数据的可获得性，本文将数据的截取选定在2005-2009年。其中，“医院、卫生院床位数”、“卫生技术人员数”和“人均医疗保健支出”三项指标的数据①以上三项指标数据的“城乡划分”是按《中国卫生统计年鉴》中“市、县划分”标准来获得，因为我国实行的是以县医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，所以以县级单位所拥有资源来代表农村，具有一定的科学性、合理性。来源于《中国卫生统计年鉴》（2006-2010）；“各省的人口总数”以及“城乡人口数”两项数据来源于《中国统计年鉴》（2006-2010）。将以上数据代入公式（1）和公式（2），经过计算获得反映中部地区基本公共卫生服务均等化水平的各项指标的泰尔指数及其分解，如表1所示。

泰尔指数的取值范围是0-1，越接近于0，则表示差异越小，均等化水平越高；反之，则表示均等化水平越低。通过对表1的观察，可以看到三个测度指标的泰尔指数均反映良好，且呈现出显著的逐年递减趋势，总体上体现出我国中部地区基本公共卫生服务的均等化水平正在逐年提升。具体来看，相比于“人均医疗保健支出”的泰尔指数，“医院、卫生院床位数”和“卫生技术人员数”两项指标的泰尔指数值更加接近于0，说明中部地区基本公共卫生服务均等化的“客观可获得性”要好于“主观可实现性”。其中，“医院、卫生院床位数”和“卫生技术人员数”两项指标泰尔指数的年均递减比率分别为15.98%和9.96%，“人均医疗保健支出”泰尔指数的年均递减比率仅有8.98%。

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由上述分析可以认为：第一，自2005年以来，随着“中部崛起”发展战略的逐步实施，我国中部地区基本公共卫生服务的供给能力得到明显改善，医疗设施和技术人员的配置逐年增加，为基本公共卫生服务均等化目标的落实奠定了坚实的基础。第二，相比于医疗机构和设施的逐步改善，医护人员供给方面的均等化则呈现出一定的滞后性，若再考虑市县和乡镇卫生医疗机构技术人员比例失调的实际情况，以及“赤脚医生”和“无证人员”主要集中于乡镇卫生医疗机构的客观事实，如何能够吸引和留住人才，为中部地区基本公共卫生服务均等化的实现提供强有力的人力和技术支持，将是相关部门在今后工作中必须高度重视的问题。第三，虽然“人均医疗保健支出”的泰尔指数呈现出逐年递减趋势，但基本数值始终保持在0.1以上，这一方面反映出我国居民收入分配差距较大，直接导致中部各省市居民医疗保健支出能力参差不齐的现实状况，另一方面也揭示了医疗保健支出在中部地区居民可支配收入中仍占据不小的比重，如何减轻广大居民看病就医的负担，将是基本公共卫生服务均等化建设工作中的重点和难点。

进一步地，考察各项指标泰尔指数的分解情况。在表1中，随着各项指标总体差距的逐年递减，其组间和组内差距也均呈现出逐年递减趋势；同时，各项指标组内差距的贡献率要远远大于组间差距，具体情况如表2所示。

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对表2的分析可知：首先，中部地区基本公共卫生服务的组内差距是决定总体差距的主要因素。三项测度指标组内差距贡献率的年均值分别为92.00%、88.42%和85.46%，虽然整体来看存在一定的下降趋势，但逐年下降的幅度并不明显，说明目前中部各省城乡之间基本公共卫生服务水平的差异是制约其均等化实现的首要因素，尤其是“医院、卫生院床位数”和“卫生技术人员数”两项指标的表现更为明显。以湖北省为例（见表3），在2005年—2009年的5年间，湖北省城镇和农村人口占总人口比重的年均值分别为44.5%和55.5%，“医院、卫生院床位数”和“卫生技术人员数”两项指标的城镇占比年均达到75%以上，而农村占比的年均值还不足总量的25%，这充分说明了无论是公共卫生机构建设还是医护人员的配置，湖北省城乡之间均存在着严重的配给比例失调。此类似情况在中部地区其他省份中也普遍存在。

其次，从表2中可以看到三项测度指标的组间差距整体上均呈现上升的趋势，特别是“医院、卫生院床位数”和“卫生技术人员数”两项指标组间差距的上升幅度尤为明显，截止到2009年，前者上升了近5个百分点，后者也上升了近2个百分点。这表明自2005年以来，尽管相对于组内差距而言，组间差距对整体差距的贡献率较为有限，但是组间差距的逐步拉大也从另一个侧面反映出在中部地区整体基本公共卫生服务均等化水平不断提高的同时，省际间的横向差异反而有所扩大，这是引起看病就医人口在省际间非正常流动的重要因素，使得部分省市中医疗设施齐全、医护人员充足的大医院过度拥挤、人满为患，而一些“缺医少药”的乡镇小医院则无人问津。

第三，虽然表1反映出我国中部地区人均医疗保健支出的总体差距正逐年缩小，但表2所体现的组间差距和组内差距贡献率则各年基本持平，这在一定程度上表明自2005年以来，中部地区省际和城乡间居民在公共医疗卫生消费能力上的差距并未得到明显扭转。如表4所示，以2008年为例，城镇方面，河南和湖南两省人均医疗保健支出最多，均达到791元，而数量最少的江西只有484元；农村方面，湖南的人均医疗保健支出最多，为244元，而安徽的人均医疗保健支出只有199元。与此同时，各省内部城乡居民人均医疗保健支出的差距也不容忽视。笔者认为，缩小中部地区居民医疗保健支出的省际间差距是全面落实“促进中部崛起”战略规划所不容忽视的问题，而缩小城乡间的差距则对医疗保障体制改革的深化和“新农合”制度的进一步推行提出了更高的要求。

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综上所述，本文实证分析的基本结论为：第一，我国中部地区基本公共卫生服务的总体差距在逐年降低，但各项指标的变化并不均衡。在现有差距中，组内差距是决定总体差距的主要因素，即城乡差距是影响中部地区基本公共卫生服务均等化实现的关键；第二，在公共卫生机构建设和人员配置方面，中部各省在城乡之间普遍存在比例失调现象，容易引起看病就医人口在省际间和城乡间的非正常流动，降低了市县以下层级卫生资源的利用效率；第三，人均医疗保健支出的省际间和城乡间差距明显，许多居民尤其是广大农村居民仍面临着“看病难、看病贵”的问题。

四、政策建议

（一）加大财政投入对农村基本公共卫生的倾斜力度

在我国现行的公共财政管理体制下，地方政府的财政收入主要集中于省市一级，而县乡一级在财政自给能力极为有限的情况下，对公共卫生的资金投入更是捉襟见肘。为了尽快缩小中部地区城乡间基本公共卫生服务的差异，中央和地方各级政府应在现有的基础上，继续增加对县乡公共卫生领域的财政支出，切实保障广大农村地区基本公共卫生服务的有效供给和应对突发公共卫生事件的能力。建议各级财政根据自身的筹资能力和辖区人口的实际分布情况，在预算安排中明确农村基本公共卫生服务项目支出的增长要求，必要时可以法律形式加以规范。同时，充分发挥财政转移支付在基本公共服务均等化建设中的重要功能，一是继续加强中央财政对中部各省纵向转移支付力度，扩大一般性转移支付规模，并在基于“因素法”安排的资金中给予一定程度的倾斜；二是鼓励东部发达省市加强对中部地区，尤其是部分落后县市的公共卫生人、财、物力的对口支援工作；三是深化“省直管县”财政体制改革，充实基础政府财力，强化农村基本公共卫生财政投入的保障性。

（二）建立公共卫生资源的区域调节机制，提高资源的利用效率

针对目前我国中部地区存在的城乡间公共卫生设施和技术人员配置比例失调现状，可考虑在现有的基础上，以中心城市大中型医疗卫生机构为依托，构建一套可长期发挥作用的公共卫生资源区域调节机制，提高现有资源的利用效率。首先，各级政府制定相关优惠政策，吸引和留住农村医疗卫生人才，鼓励和引导大中专毕业生深入到乡镇和基层医疗卫生机构实践或就业，具体实施方案可以借鉴“公务员选调生”的人才选拔和培养计划，其次，各省市卫生管理部门要建立起多层次、全方位、形式多样的公共卫生人才管理机制，并通过组织卫生下乡、巡回医疗、对口支援等途径，协助城乡基层卫生单位开展医疗卫生服务并完成必要的人员培训工作，形成“短期莅临与长期指导、资源共享与定向培养”相结合的人才、技术互动机制。再次，鼓励农村和基层医疗卫生人员到城市大中型医院进修、交流，以提高其医疗卫生技术水平和服务能力，对“按指标、按配额”为农村和基层卫生人员提供培训岗位及实践项目的城市大中型公立医疗机构，给予适当的政策优惠和财政补助。

（三）加强新型农村合作医疗建设，转变“以药养医”体制

为了保障基本公共卫生服务的“主观可实现性”，应当进一步完善医疗保险制度和改革医疗管理体制。要继续扩大医疗保险制度的覆盖面，尤其要提高新型农村合作医疗的覆盖范围和补偿标准，完善补偿方式。首先，改革现行的新农合费用报销方式。将以往的集中报销改为实时结算，使参保人在定点医疗机构就诊时，可以在第一时间享受到新农合的优惠措施，既可减少参保农民因集中领取报销费用所产生的时间成本，又可避免对医保经办机构形成的阶段性支出压力。其次，完善新农合异地就诊的报销制度。针对于中部地区农村青壮年劳动力大量外出务工的现实情况，应筹划和出台新农合异地报销办法，使已在家乡参保的外出务工人员，于打工地的定点医院就诊后，即可在当地的医保经办机构申请费用报销，及时减轻个人医疗支出负担，增强他们对新农合的信心和参保意愿。再次，加强农村基层卫生机构的建设。当前，中部地区的长期居住人口主要是留守的老人与小孩，考虑到这一人口结构的特殊性，可着重加强农村基层医疗机构在疾病预防、儿科诊疗以及慢性病的康复等方面的功能，贯彻“预防为主，防治结合”的原则，同时，积极完善县乡村三级医疗卫生联动机制，建立起运转良好的转诊、会诊制度。第四，尽快转变“以药养医”的医疗管理体制，剪断医护人员与医药销售单位的利益链条，可以考虑把公立医院的药品业务从医院中分离出来，成为独立性的事业单位，以推进公立医院公益事业性质的回归，以此逐步消除广大居民“看病难、看病贵”的困扰。

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