张庆翔 刘剑刚 史大卓

中国中医科学院西苑医院，北京100091

氯吡格雷是一种新型噻吩吡啶类衍生物，其抗血小板机制是：它的活性代谢产物可选择性不可逆地与血小板表面二磷酸腺苷（ADP）受体P2Y12结合，减少ADP结合位点，阻断ADP对腺苷环化酶的抑制作用，抑制纤维蛋白原与血小板糖蛋白GPIIb／IIIa受体结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb／IIIa复合物的活化，进而抑制血小板聚集。

氯吡格雷对急性冠脉综合征（ACS）患者从急性期到长期均有保护作用，可用于防治心肌梗死、缺血性脑血栓、闭塞性脉管炎和动脉粥样硬化及血栓栓塞引起的并发症。治疗后可减少动脉粥样硬化事件的发生（心肌梗死、中风和血管性死亡）。一般较安全，但有部分患者服用后在不同系统出现了不良反应。

大量的循证医学证据显示了抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病的一级和二级预防的益处，但是由其不良反应造成的临床使用受限也是不容忽视的，据临床报道：氯吡格雷在血液系统、皮肤及其附件、全身性、肌肉骨骼系统、肝胆系统、胃肠道系统等都有不同程度不良反应的发生，特别是将阿司匹林与氯吡格雷联合应用，治疗ACS、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）以来，胃肠道并发症的发生更为常见。研究证实双联抗血小板治疗胃肠道并发症的发生率显著高于单药治疗，为此2008年美国心脏学会（AHA）、美国心脏病学基金会（ACCF）、美国胃肠病学会（ACG）联合发表了共识，认为质子泵抑制剂（PPI）是治疗和预防因阿司匹林及氯吡格雷等抗血小板药物引起的上消化道损伤的首选药，临床上为了预防联合抗血小板治疗引发胃肠道溃疡或出血也大多常规加用PPI。

PPI是否会降低氯吡格雷抗血小板的活性仍存在争议。许多研究又发现患者对氯吡格雷存在抵抗的现象，即对氯吡格雷无反应或低反应，导致其抗血小板活性降低，心血管不良事件发生率增加，而且研究认为氯吡格雷与其他药物的相互作用是导致其抵抗发生的原因之一，并非所有患者都适合用氯吡格雷进行抗血小板治疗，当患者出现上述不良反应时，应考虑其它抗血小板药物。事实上，新型的抗血小板药物正在增加。血小板和胶原相互作用已经开始成为研发新型抗血小板药物的靶点。