韩 颖，史 欣，刘青蕊，李来有

(河北医科大学第四医院，石家庄050011)

血管性认知障碍(VCI)是由各种脑血管疾病引起脑功能障碍而导致的获得性认知障碍综合征。随着人口老龄化，VCI发病率逐渐增高，严重影响老年人的生活质量。流行病学调查发现，≥75岁人群单纯或合并VCI的认知障碍患者总数超过阿尔茨海默症(AD)。目前，VCI虽是惟一可防治的痴呆，但其认知障碍的判定尚缺乏公认的客观、量化指标。以往常用简易智能精神状态检查量表(MMSE)评估VCI患者的认知功能，近年发现蒙特利尔认知评估量表(MoCA)早期筛查VCI更具价值，事件相关电位(ERP)-P300在VCI早期筛查中有独特优势。目前，对3种评估方法在VCI中的应用比较研究较少。本研究观察了不同程度VCI患者的MMSE、MoCA、P300变化，旨在为VCI的早期诊治提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2007年11月～2011年12月我院门诊及住院脑血管病患者150例，男90例、女60例，年龄60～80(68.9±10.3)岁;均有血管危险因素或脑血管事件，1年内有脑血管病影像学证据，临床神经功能缺损程度评分(CSS)＜18分，Hachinski缺血指数量表(HIS)评分≥7分，其视觉和听觉分辨力可接受神经心理学测试。排除标准:脑血管病以外的脑部疾病、神经系统变性疾病;AD、帕金森病、路易体痴呆、肝肾及其他系统疾病或贫血、营养不良等造成的认知功能损害;意识障碍、重度神经功能缺损、生活不能自理、严重痴呆;既往2年内患抑郁症;汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥12分或符合《精神疾病诊断与统计手册-Ⅳ》诊断标准的其他精神疾病;因听力、视力、语言能力损害不能完成量表及事件相关电位测试;2年内有酒精、药物滥用或依赖史;30 d内使用药物疗法(包括中枢性β受体阻滞剂、抗帕金森病药物、神经镇静药、麻醉性镇痛剂、苯二氮类、巴比妥类药物、短效抗焦虑剂或镇静性睡眠激素、有明显胆碱能或抗胆碱能副作用的药物、抗癫痫药、华法林、多种维生素等);其他原因引起的假性痴呆。根据患者有无认知功能主诉或代诉及MMSE评分，分为认知功能正常50例(NCI组)，无认知障碍主诉或代诉，MMSE评分正常;无痴呆的VCI 50例(VCIND组)，有认知障碍主诉或代诉，MMSE评分正常;血管性痴呆(VD)50例(VD组)，有认知障碍主诉或代诉，MMSE评分异常。3组性别、年龄及文化程度比较无统计学差异。

1.2 检测方法 3组均行MoCA、P300检查。所有量表(包括CSS、HIS、HAMD、MMSE、MoCA)均由受过统一培训的神经内科医师完成，ERP检查由神经内科电生理室技术人员与神经内科医师共同完成，最终诊断由具有神经内科高级职称的医生及电生理技术人员组成的诊断小组共同完成。①量表检查:采用统一调查表和标准化调查用语，在安静环境下对患者进行各量表测试，两量表测试时间至少相差1 h。②ERP检查:采用丹麦KEYPOINT-4肌电诱发电位仪，带宽0.02～30.00 Hz，电极为盘状电极，按国际脑电图学会10/20系统放置。检查时患者清醒、放松、闭目、注意力集中，采用听觉“靶—非靶序列”刺激双耳，靶频率2 kHz，随机出现占20%;患者听到此种靶刺激声音后立即按下手柄上的红色按钮，非靶刺激1 kHz，占80%。声音强度在主观听阈基础上加60 dB，测量P300潜伏期及波幅。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，计量资料以s表示，组间比较用方差齐性检验，方差齐用方差分析，方差不齐用非参数秩和检验，两两比较用q检验;计数资料比较用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组各检测指标阳性率比较 见表1。各检测指标阳性标准:MMSE总分30分，根据患者文化程度，文盲＜17分、小学＜20分、中学或以上＜24分为阳性，分入VD组。MoCA总分30分，根据受教育年限，＜12年＜25分或＞12年＜26分为阳性。P300潜伏期以大于NCI组+2 s为阳性;P300波幅小于NCI组－s为阳性。表1提示，MMSE虽能全部检出VD患者，但不能检出VCIND患者。MoCA在NCI组易出现假阳性，在VCIND组出现少数假阴性。P300潜伏期在NCI组无假阳性出现，随认知障碍程度的加深，阳性检出率逐渐增高;而VCIND组出现少数假阴性。P300波幅随认知障碍程度加深，阳性检出率逐渐增高，但在VCIND、VD组中出现假阴性较多。

表13 组各检测指标阳性率比较［例(%)］

2.2 3组各检测指标结果比较 见表2。

表23 组各检测指标结果比较(s)

表23 组各检测指标结果比较(s)

注:与NCI组比较，*P＜0.01;与VCIND组比较，#P＜0.01

组别 n MMSE(分) MoCA(分)P300潜伏期(ms) 波幅(μV) NCI组 50 28.66±1.32 27.05±2.83 330.85±11.60 6.35±2.10 VCIND组50 25.05±2.86 22.73±1.86* 370.97±15.86* 5.26±2.03* VD组 50 18.60±2.89*#16.06±2.91*#428.46±20.96*#4.08±2.88*#

3 讨论

VCI是目前惟一可早期干预并改善预后的痴呆，因其发病机制、病理生理特点呈现多样、个体化，故给其诊断、治疗和评估造成很大困难。目前，对VCI程度判定尚缺乏公认的客观、量化指标，尤其是缺乏神经心理学评分和电生理检查在不同程度VCI中的诊断价值比较。VCI概念涵盖所有血管源性认知损害，为了界定有认知功能损害但不符合痴呆诊断标准的脑血管病患者，研究者提出了VCIND概念并得到广泛认同［1～3］。流行病学调查显示，老年人VCIND发病率几乎是VD的2倍，卒中后患者发病率更高。研究认为，VCI是异质性临床疾病实体，VCIND、VD是其亚型，不同卒中亚型有不同的血管病理生理过程［4］。目前，诊断痴呆受AD影响较大，片面强调记忆损害;VCI患者因脑组织损害部位和程度不同，其神经心理学表现个体差异较大，注意、执行、语言、空间、记忆、学习能力均有不同程度损害，其最早、突出的是执行功能和注意损害。研究表明，VCIND患者执行功能损害可能由增强的运动皮层易化引起［4］。因此，诊断VCI应强调任何认知域损害都重要，过分强调额叶和皮质下功能损害可造成VCI诊断偏差，延误治疗［2，5］;且卒中患者的认知障碍(特别是执行功能和视空间障碍)与预后不良有关［6］。目前，VCI的认知功能评价多采用神经心理量表，有语言、运动能力障碍的脑血管病患者行此类量表检查易出现偏差;较敏感的量表可提高检查的假阳性率。本研究发现，MoCA虽可检出大部分VCIND患者，但仍有少数NCI患者呈假阳性。

MMSE是目前应用时间最长、最普及的认知功能检测量表，但由于其设置时以AD诊断为标准，评定VD的特异性较高，对VCIND敏感性偏低，故不适于VCI筛查［7］。本研究显示，MMSE正常而有认知障碍的VCIND患者，多数MoCA、P300潜伏期异常，与文献报道［7］相符。Stephan等［3］发现，MoCA可弥补MMSE在执行功能障碍检测中的不足，筛查出更多轻、中度认知功能损害患者，故成为VCI研究中最常用的认知功能检测量表，尤其适用于VCIND患者。本研究结果与其报道一致。

P300是ERP的内源性成分，是可量化的电生理指标，可客观敏感地反映认知功能，显示认知功能障碍程度［8］。P300潜伏期反映神经细胞对刺激的反应能力和神经传导速度，国外研究发现，某些卒中患者即使没有相关症状，其P300潜伏期仍显示与正常对照有显著统计学差异［9］。本研究发现，P300潜伏期对VCI较敏感，与MoCA相当，可能与VCI的发病机制有关。P300波幅反映大脑进行工作时参与的神经细胞数量，脑血管病患者的脑容量及脑萎缩程度决定其波幅高低。本研究显示，P300波幅在VCI中的假阴性率过高，不能作为VCI的诊断依据。国外有研究将P300作为认知障碍治疗监测的依据［8］。本研究显示，MoCA、P300均随认知障碍程度逐渐加深。与需要主观配合的神经心理学量表相比，P300的优势在于不受文化程度限制，易合作、客观性强，尤其适用于有神经功能障碍的脑血管病患者。但无论P300还是神经心理学评分量表，均需患者充分合作，严重VD患者不能完成量表及P300检查，故无法进行认知功能判断和监测，这是P300和神经心理学量表的不足之处。

总之，本研究显示在VCI的筛查中，MoCA及P300潜伏期较MMSE和P300波幅更有意义。另外，MoCA及P300均随认知障碍程度加深而改变，可作为认知障碍的监测指标。

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