韩 璐，戴广海，孙 刚

中国人民解放军总医院1．肿瘤综合治疗科;2．消化科，北京100853

胃癌在我国高发，在所有恶性肿瘤中，其死亡率居第二位［1］，随着年龄增加，胃癌患病率增高［2，4-5］。由于高龄和常合并多种基础疾病，70岁以上老年胃癌患者多得不到根治性手术和系统性化疗，其诊治措施不规范，临床资料缺乏系统研究。本研究通过回顾分析我院近10余年收治的老年胃癌患者临床和随访资料，探讨70岁以上高龄患者临床特点，为制定这类特殊人群诊治方案提供依据。

1 对象与方法

1．1 研究对象 所有临床资料均来自1997年1月～2010年1月解放军总医院肿瘤科和消化科收治的胃癌住院患者，所有患者均有明确的病理结果或临床确诊的胃癌，随访资料完整。

1．2 方法 采用查阅患者门诊和住院资料以及电话进行随访，剔除失访和死亡原因不明确病例。截止时间为2011年6月，随访时间1．8～176个月，中位随访时间31．3个月，平均随访(44．4±42．8)个月;存活患者生存时间以最后随访时间计算。对手术患者，其术后病理TNM分期采用AJCC第七版标准［3］;影像学资料显示可疑的淋巴结或远处脏器转移，随访超过6个月无显著改变者提示为良性病变。以首次确诊胃癌时患者年龄为发病年龄，将老年患者分为高龄组(≥70岁)和低龄组(＜70岁)，比较两组患者一般情况、发病特点、诊治方案和预后差异。

1．3 统计学处理 患者临床及随访资料用Microsoft

Excel软件进行数据录入，统计学处理采用JMP 8．0软件。计量资料用平均值±标准差或中位数表示，计数资料用率或百分比表示。样本率比较用χ2检验，两组生存时间用Kaplan-Meier曲线描述，差异采用log-rank检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 一般资料 共128例胃癌患者，平均(62．7± 14．6)岁;其中≥70岁高龄组48例(37．5%)，平均(77．1±5．3)岁;＜70岁低龄组80例(62．5%)，平均(54．1±11．1)岁(P＜0．001)。与＜70岁患者相比，高龄患者中男性发病率(93．7%vs 76．2%)、合并心脏病(70．8%vs 27．5%)、脑血管病发生率(20．8%vs 6．3%)、二重癌发生率(6．3%vs 1．3%)显著增高(P＜0．01)，但吸烟率(18．7%vs 37．5%)较低(P= 0．025)。两组患者在消化道肿瘤家族史、糖尿病、既往手术史未见明显差异(见表1)。

2．2 发病特点和临床表现 高龄胃癌患者多缺乏典型的临床症状或无症状起病，与70岁以下患者相比，其无症状者显著增高(20．8%vs 11．2%，P=0．026)。但慢性腹胀腹痛、消瘦及急性起病包括急性上消化道出血、消化道梗阻和急性上腹痛发生率两组相近，差异无统计学意义(见表1)。

2．3 临床病理和分期 所有患者中，96例接受外科手术的患者具备完整的病理资料，两组比较详细结果见表2。

2．3．1 肿瘤位置:高龄患者胃底贲门癌较低龄患者多见，占27．1%，其他部位分别为胃体37．5%，胃窦35．4%;而低龄组最常见部位为胃窦癌42．5%，胃体癌25．0%，贲门胃底癌21．2%，11．2%为弥漫浸润型。2．3．2 病理类型:本组显示高龄患者中-高分化癌占31．2%，显著高于低龄组13．7%，而低分化癌和未分化癌老龄组56．2%，低龄组80．0%，P=0．0091。病理类型两组相当，腺癌约占70%，其余为印戒细胞癌。

2．3．3 TNM分期:两组发病时TNM分期相当，未见统计学差异(见表2)。其中经内镜或手术证实早期胃癌7例(5．8%)，其中原位癌Tis 4例(3．3%)，其余均为进展期癌。长期随访高龄患者肿瘤远处转移发生率显著低于70岁以下组(8．3%vs 35．0%，P=0．0048)。2．3．4 预后分期:住院患者中以Ⅲ期及Ⅳ期患者为主，Ⅲ期高龄组41．6%，低龄组43．7%;Ⅳ期高龄组18．7%，低龄组28．7%，两组比较未见明显差异(P＞0．05)。

2．4 临床治疗 两组接受外科手术治疗的比例相近，两组合计75．0%，其中高龄组68．7%，根治切除(R0)率60．4%;低龄组78．7%，R0 61．2%，差异无统计学意义(P=0．21)。而接受化疗的高龄患者显著低于低龄组(56．2%vs 85．0%，P＜0．001)，其中因不良反应终止化疗高龄组占 10．4%，略高于70岁以下组(6．2%)，但差异无统计学意义(P＞0．05)。

在接受辅助化疗的95例患者中，90例(94．7%)患者采用FOLFOX和XELOX方案，5例(5．3%)采用口服单药希罗达方案。10例因无法耐受化疗不良反应的患者中(骨髓抑制8例、口腔黏膜溃疡1例、中度消化道反应1例)，5例为高龄患者，5例为70岁以下患者。

2．5 预后分析 全部患者中位生存时间为21．4个月，高龄组27．8个月(5%和95%位数:13．5～66．6个月)，略高于低龄组19．3个月(5%和95%位数: 6．3～64．5个月)，二者差异无统计学意义(χ2=0．50，P=0．47)(见表1、图1)。

表1 两组胃癌患者临床特点比较Tab 1 Comparison of clinical characteristics in elderly patients w ith gastric cancer

3 讨论

胃癌是威胁我国城镇居民生命安全常见的恶性肿瘤，其发病率随年龄增长而升高，中老年人高发［2，4-5］。随着我国老龄化进程的加快，老年胃癌患者的预防诊治已成为需要高度关注的重大公共卫生问题。70岁以上高龄胃癌患者因年龄因素、易合并心脑血管疾病、发病时多处于进展期以及我国特殊的社会和家庭因素，多数得不到早期诊断和失去根治性手术和化疗机会，临床缺乏系统研究。因此，总结分析70岁老年胃癌患者发病特点及诊治方法对建立该特殊人群规范的预防诊治方案有重要的科学和社会价值。

本研究回顾了128例患者临床资料，其平均年龄62岁，符合我国胃癌的发病规律，其中超过70岁的高龄患者占37．5%，反映了我国人口平均寿命增加的同时带来胃癌患病人口增长的趋势。与低龄组相比，高龄患者在男性发病率、合并心脑血管疾病和二重癌发生率明显增加，以及临床病理特点等方面与国内其他报道一致。但本研究中近70%的高龄患者仍能接受外科手术治疗和术后化疗，生存时间得以有效延长，中位生存期近30个月，随访的患者中最长生存时间超过10年。赵林等报道了协和医院收治的65岁以上老年胃癌患者临床特点，其中Ⅳ期患者经积极手术和化疗，获得较好的疗效［1］，以上研究结果显示年龄因素并非是制约进行根治性手术和系统性化疗的因素［6-8］。针对高龄患者，术前系统评估和对基础疾病的有效控制，通过多学科联合制定围手术期治疗方案是保证手术成功的关键因素。在我院常规术前多系统评估，包括心脏超声和肺功能检查(无论是否合并心、肺、脑疾病)、积极控制糖尿病和心脑血管基础疾病、多学科综合制定个体化的围手术期治疗方案和应急预案，术后常规在SICU进行术后严密监护和心肺功能恢复，最大限度地降低手术相关并发症和死亡率。根据患者恢复状况和手术标本胃癌病理分期(TNM分期)，术后3～8周内开始化疗，本组术后患者中95例患者接受术后化疗，占74．2%。

表2 老年胃癌患者临床病理特点［例(%)］Tab 2 Clinicopathologic features in elderly patients w ith gastric cancer［n(%)］

图1 两组患者生存时间Kaplan-M eier曲线Fig 1 Kaplan-M eier survival curves for elderly patients w ith gastric cancer

本研究中高龄患者60%以上无症状起病或缺乏典型症状，15%患者出现消瘦，40%患者因胃部肿瘤所致的出血、梗阻、急腹症为首发表现，这些症状往往提示肿瘤已属进展期。高龄胃癌患者缺乏典型的临床预警症状，与老年人对症状不敏感或服用其他药物掩盖典型症状有关;部分有症状患者往往按老年性胃炎对症治疗而非积极进行病因检查，这些因素造成进展期肿瘤占据高龄患者主体，部分患者因此失去根治性治疗的机会［9］。我们认为对于老年人出现新的消化道症状或不明原因体质量减轻者应积极就诊，慢性萎缩性胃炎、胃肠道手术史和有消化道肿瘤或息肉家族史患者定期进行便潜血、肿瘤标志物和消化道造影甚至内镜检查有望提高早期诊断率，获得最佳治疗时机和手段［10-12］。本研究中7例早期胃癌患者均经常规内镜随诊发现，其中4例原位癌患者进行内镜下黏膜切除术(ESD)而获得根治，随诊(12～24个月)未发现复发。

目前针对胃癌的有效治疗仍为传统的开腹手术和化疗为主，近年来一些新的治疗方法和药物的治疗价值已经得到证实。其中针对消化道早期肿瘤的ESD治疗是近10年消化内镜飞速发展过程中一项代表性技术。局限于黏膜层的早期肿瘤，有较低的淋巴结转移率是进行内镜治疗的理论依据，ESD可实现对较大面积黏膜病变一次性完整切除，术后病理结果为进一步治疗提供最确切的依据。这项技术对老年人特别是高龄患者有重要的临床价值，可显著降低外科手术带来的创伤甚至死亡。Toyokawa等报道了200例老年(＞75岁)胃黏膜病变ESD治疗结果，超过90%的病变实现内镜下完整切除，80%的患者随访期间(平均673 d)未见复发;ESD未出现严重并发症及死亡病例，结果证实了ESD技术良好的安全性和有效性［13］。我国近5年已经在一些三级医院或中心开展ESD治疗，目前尚未做到普及，在老年人群中的应用尚未见大宗报道，该技术的推广和普及有望提高我国消化道肿瘤治疗的整体水平。此外，化疗药物卡培他滨片(Xeloda)、替吉奥胶囊(S1)等已有针对老年胃癌患者的研究，Lim等报道25例晚期或复发胃癌患者(平均77岁)S1单药治疗结果，平均疗程达3．9个月，5例获得部分缓解(PR)，8例肿瘤未进展，平均生存期达10．8个月;不良反应多为轻中度的消化道反应，2例死于药物毒性反应［14］。结果提示S1对高龄患者有较好的耐受性，可有效延长晚期和复发胃癌患者的生存时间。目前我国已经有部分患者接受S1治疗，但老年患者的应用情况仍不清楚，仍需要进一步的临床研究。

目前我国已经成立由多学科组成的胃癌专业工作组，并于2010年参照国外出版物颁布了我国第一版胃癌工作指南和共识意见［15］，该版参考了国外循证医学证据，特别强调首选进行多学科联合评估，根据患者身体状况(并非年龄)和肿瘤分期进行分层治疗，这无疑极大推动了我国胃癌诊治的规范化进程。但该指南并未针对老年患者这一特殊群体进行详述，这与目前老年特别是高龄胃癌患者缺乏系统研究有关，通过开展大规模、多中心的临床研究有望为将来制定针对老年胃癌患者诊治的规范或指南提供循证医学证据。

本研究是单中心回顾性研究，病例大部分来自退休军人干部和少量地方病人有关，因此这些病例尚不足代表我国老年胃癌整体状况。但我们的研究结果可为将来制定老年胃癌患者的规范性诊治方案提供有价值的依据。

总之，本研究显示年龄因素并非70岁以上高龄胃癌患者的禁忌证，通过术前系统评估和多学科联合确定治疗和并发症防治方案，这些患者仍具备根治性手术和化疗的机会;通过有效的手术及化疗可有效控制肿瘤进展，从而获得较长的生存期。目前一些新的治疗手段和药物逐渐在临床应用和普及，丰富了目前以外科手术和传统方案的化疗方法。通过开展大规模、多中心的临床研究并制定针对老年胃癌患者的诊治流程和方案有望进一步提高这一特殊人群的治疗效果。

［1］Zhao L，Ying HY，Guan M，et al．Clinical characteristics of gastric cancer in the elderly patients［J］．Chinese Medical Sciences Journal，2010，32(4):412-416．

赵林，应红艳，管梅．老年胃癌的临床特点［J］．中国医学科学院学报，2010，32(4):412-416．

［2］Bruchkner HW，Morris JC，Mansfield P．Neoplasmas of the stomach［M］．In:Bast RC，Kufe DW，Pouock RE，et al．Cancer Medicine．5th ed．Hamilton:BC Decker，2000:1355-1390．

［3］Edge SB，Compton CC．The American Joint Committee on Cancer:7th Edition of the AJCC Cancer Staging Manual and the Future of TNM［J］．Ann Surg Oncol，2010，17(6):1471-1474．

［4］Wang Y，Wang JT．Analysis of epidemiologic data in 429 cases of gastric cancer［J］．Chin J Gastroenterol Hepatol，2007，16(6): 525-527．

王妍，王晶桐．429例胃癌流行病学资料分析［J］．胃肠病学和肝病学杂志，2007，16(6):525-527．

［5］Jemal A，Siege R，Xu JQ，et al．Cancer statistics，2010［J］．CA:A Cancer Journal for Clinicians，2010，60:277-300．

［6］Fata F，Mirza A，Craig Wood G，et al．Efficacy and toxicity of adjuvant chemotherapy in elderly patients with colon carcinoma［J］．Cancer，2002，94(7):1931-1938．

［7］Hanger ES，Abdollahi H，Crawford AG，et al．Is gastrectomy safe in the elderly?A single institution review［J］．Am Surg，2011，77(4): 488-492．

［8］Yin F，Chen K，Hong GB．The characteristics of the elderly and surgical treatment of gastric cancer［J］．Chinese Practical Medicine，2010，5(9):45-46．

殷放，陈凯，洪国斌．老年人胃癌的特点及外科治疗［J］．中国实用医药杂志，2010，5(9):45-46．

［9］Guo HX，Zhou HL，Wang WD．Contrasting analysis of gastric cancer in old patients and young patients［J］．Chin J Gastroenterol Hepatol，2002，11(1):79-80．

郭惠学，周怀力，王文栋．老年人胃癌与青年人胃癌临床对比分析［J］．胃肠病学和肝病学杂志，2002，11(1):79-80．

［10］Wu BY．Early gastric cancer in elderly patients［J］．Med J Chin PLA，2006，31(10):933-935．

吴本俨．早期胃癌临床若干问题的探讨［J］．解放军医学杂志，2006，31(10):933-935．

［11］Fang P，Zhang JR，Jiao SC．Pathological characteristics analysis of gastric carcinoma in the elderly［J］．Chinese Journal of Health Care and Medicine，2009，11(2):122-124．

方平，张建瑞，焦顺昌．老年人胃癌的临床症状及病理特征分析［J］．中华保健医学杂志，2009，11(2):122-124．

［12］Luan FX，Wang MW．The clinicopathologic features and factors of early gastric cancer in elderly patients［J］．Acad J PLA Postgrad Med Sch，2004，25(3):182-184．

栾复新，王孟薇．老年早期胃癌病理特征及预后分析［J］．军医进修学院学报，2004，25(3):182-184．

［13］Toyokawa T，Fujita I，Morikawa T，et al．Clinical outcomes of ESD for early gastric neoplasms in elderly patients［J］．Eur J Clin Invest，2011，41(5):474-478．

［14］Lim JH，Lee MH，Kim HG，et al．Three-weekly S-1 monotherapy as first-line treatment in elderly patients with recurrent or metastatic gastric cancer［J］．Gut Liver，2010，4(4):503-507．

［15］ National Comprehensive Cancer Network．NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology TM．1st edition．www．nccn．org 2010．

NCCN胃癌专家组．胃癌临床实践指南(中国版)．第1版．www．nccn．org 2010．