冯 旭 何 巍 郑宝石 谢晓勇 石俊杰 吴熙明

(广西医科大学第一附属医院心胸外科，南宁市 530021)

对2000年1月至2010年12月在我院手术的242例心脏瓣膜疾病患者行牛心包生物瓣膜置换术，效果良好，现回顾分析其临床资料，以探讨在浅低温心脏跳动下生物瓣膜置换的临床应用，为临床手术提供新方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病人共242例，其中男118例，女124例，年龄17～72岁，平均(50.1±11.4)岁，其中17～50岁11例，51～60岁96例，60岁以上135例;体重37～76 kg，平均(45.3±13.5)kg。疾病种类:先天性瓣膜病7例，风湿性瓣膜病病220例，老年退行性瓣膜病15例;合并疾病:合并心房颤动192例，糖尿病20例，冠心病2例，感染性心内膜炎28例;心功能分级(NYHA):Ⅰ级15例，Ⅱ～Ⅲ级190例，Ⅳ级37例;心胸比例(CTR)0.5～0.6 138例，0.6～0.7 55例，≥0.7 49例。均经超声心动图确诊，手术符合医学伦理标准，所有患者及家属均知情同意。

1.2 手术方法 本组病人均在浅低温体外循环心脏不停跳下施行牛心包瓣膜置换术，术中鼻咽温度(32±1)℃，不灌注冷停搏液，维持心脏缓慢空跳。其中二尖瓣置换，经右房，房间隔切口切除前瓣叶和后瓣叶，以关闭不全的病人保留后瓣叶，间断褥式缝合瓣膜，并调整生物瓣脚对左室流出道无阻挡。主动脉瓣或双瓣置换，冠状静脉窦插灌注管，阻断升主动脉，采用逆行灌注心脏不停跳，经升主动脉根部切口切除病变瓣膜，间断褥式或3-0 Prolene滑线连续缝合生物瓣膜。左房血栓者，先清除血栓;左房明显扩大者，行左房折叠。常规探查三尖瓣，三尖瓣关闭不全或三尖瓣环口大于3个横指者行Devage法或改良Devage法、Key法三尖瓣成形。手术方法及使用二尖瓣置换瓣膜情况见表1、表2。

表1 手术方法

表2 使用瓣膜情况

1.3 术后处理 术后常规使用血管活性药物如去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺等，洋地黄0.25 mg每天1次口服，予扩张血管药物、利尿和补钾等。

1.4 抗凝治疗方案 术后48 h开始口服华法林，检测凝血四项，调整凝血酶原时间(PT)达到对照值的1.5倍(PT在18～25 s);在此范围内，主动脉瓣置换可偏低，双瓣置换可偏高，华法林抗凝6个月后，停用任何抗凝药物;若合并房颤、左房血栓及左房明显增大等，终身服用阿司匹林抗凝。

1.5 随访 分别于术后6个月、1年、2年、3年及4年时随访，随访方式为门诊复诊和电话等，根据活动量、服药及检查结果等主要判断其心功能分级及心脏瓣膜相关并发症。

2 结果

2.1 术中情况 心脏在浅低温体外循环下缓慢的空跳，心率40～60次/min，平均动脉压维持在55～70 mmHg，可以保证各器官的血流灌注和手术的顺利进行。

2.2 手术结果 体外转流时间32～245 min，平均93 min;升主动脉阻断时间30～114 min，平均67 min，避免了心脏复跳困难和缺血再灌注损伤。

2.3 术后并发症及处理 ①心率过缓，术中放置临时起搏导线，术后安置临时起搏器;②低心排综合征，使用主动脉球囊反搏、强心利尿及补充血容量等综合治疗;③肾功能不全，用血液透析等治疗;④肺部感染，经血培养和应用有效抗生素抗感染治疗。

2.4 随访结果 190例病人获随访，随访率为78.5% (190/242)，随访时间为3个月～10年。随访的190例病人中，死亡5例，心功能恢复至Ⅰ～Ⅱ级175例，Ⅲ级10例。

3 讨论

我区是瓣膜疾病高发地区之一，治疗心脏瓣膜疾病的最主要方法是瓣膜置换，瓣膜材料的选择成为病人生存期和提高生活质量的关键。人工心脏瓣膜根据其制造材料一般分为机械瓣和生物瓣两种，由于使用机械瓣术后必须终身抗凝带来的诸多并发症，例如出血和血栓及机械瓣失功等，以及人工瓣膜引起感染性心内膜炎等严重问题，严重影响了病人的生存和生活质量［1，2］。而生物瓣膜置换术后不需要长期抗凝等特点，可使病人的生活质量大大提高，同时生物瓣膜无卡瓣机械性失功等缺点，其应用受到了越来越多的关注。目前在世界范围内生物瓣的使用占到了人工心脏瓣膜的55%以上［3］，而且其增长趋势越来越明显。

第二代有支架生物瓣膜经增加抗钙化等处理后，其使用寿命较前有显著延长。目前临床应用的第二代有支架的生物瓣膜植入人体15年后，在减少瓣膜相关病态事件发生率以及瓣膜结构性失功、死亡率和再手术率等方面均有明显效果。多数研究报告认为，对于年龄大于65岁的接受瓣膜置换者而言是较理想的选择，衰败速度较慢的三尖瓣膜以及对于不适于抗凝治疗的病人也在考虑使用范畴［4，5］。在我院进行生物瓣膜置换的经验中，生物瓣膜除应用于高龄心脏病患者外，也适用于有生育要求的育龄妇女、再次瓣膜置换、感染性心内膜炎患者及要求高生活质量的患者。

本组病例均在心脏跳动下施行瓣膜置换，对技术要求较高。手术过程中，我们积累了一些经验:置入瓣膜时不拆除瓣膜的保护装置，将瓣膜固定后再拆除，可防止瓣膜的三个支脚的阻挡，有利于下瓣。相对于机械瓣的置换，生物瓣置换心脏排气较为困难，瓣膜固定后，左心吸引管停止吸引，经瓣膜口置入左心;再在主动脉根部置排气针排气。本组病人中大心脏病例较多，术后低心排综合征发生率较低，表明在浅低温心脏跳动下进行生物瓣膜置换术具有良好的心肌保护效果。心脏不停跳手术保持了心脏的血液供应，维持了最为接近生理的状态，避免了心肌的缺血再灌注损伤和炎性物质损伤，减轻了体外循环对已有病变心肌的进一步损害，减少了术后低心排血量综合征和严重心律失常等并发症的发生［6～8］。因此，在心脏跳动中生物瓣膜置换术安全可行，为临床上提供了新的手术方式。

［1］ Bussey HI.An overview of anticoagulants antiplatelet agents and the combination in patients with mechanical heart valves［J］.J Heart Valve Dis，2004，13(3):319－324.

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［4］ 许建屏.生物心脏瓣膜应用现状［J］.实用医院临床杂志，2004，1(4):1－3.

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［6］ 何 巍，林 辉，陈铭武，等.心脏跳动中二尖瓣置换术(附137例报告)［J］.中华外科杂志，1998，34(11):678－680.

［7］ 何 巍，林 辉，郑宝石，等.浅低温体外循环心脏跳动中施术对心肌保护的实验研究［J］.中华胸心血管外科杂志，2001，17(2):118－98.

［8］ 何 巍，林 辉，覃家锦，等.主动脉灌注分流逆灌心脏跳动中主动脉瓣置换术的研究［J］.广西医科大学学报，2002，19(6):783－784.