刘先发 周丽程 欧阳潭 阳小灵 熊 力 张诗昊 黄家淦 张 琼

(赣南医学院第一附属医院急诊科，江西 赣州 341000)

那屈肝素钙对脓血症患者APACHEⅡ评分及凝血功能的影响

刘先发 周丽程 欧阳潭1阳小灵 熊 力 张诗昊 黄家淦 张 琼

(赣南医学院第一附属医院急诊科，江西 赣州 341000)

低分子肝素;脓血症;APACHEⅡ评分

研究发现，脓血症主要是由凝血活化、炎症反应及纤溶抑制相互作用形成的级联反应过程，其中凝血活化是脓血症发病的重要环节〔1〕。而那屈肝素钙(低分子量肝素)具有快速和持续的抗血栓形成作用，并能改善血流动力学;具有生物利用度高、半衰期较普通肝素明显延长、出血危险性较低等优点。本研究旨在观察那屈肝素钙对脓血症的治疗作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2009年8月至2011年5月我院急诊科收治的脓血症患者69例，男41例，女28例，年龄41～72〔平均(56±9.2)〕岁。随机分为实验组35例和对照组34例。两组一般资料无显著差异。原发疾病包括:皮肤软组织感染、重症胰腺炎、化脓性胆管炎、肺部感染、蛇咬伤、大面积烧伤、全身多发伤等。均符合1991年美国危重病医师学会制定的诊断标准〔2〕。排除标准:①曾做过器官移植者;②48 h时前曾应用过抗凝药物者;③存在出现增加出血倾向者〔血小板(PLT)＜30×109/L〕、有凝血功能紊乱者;④有严重脑外伤、脑动脉瘤、动静脉畸形病史及消化道出血病史者。

1.2 研究方法 对照组入院后即给予抗感染、补充循环血容量、抑酸、维持水电解质、酸碱平衡、充分营养等支持对症治疗。实验组治疗在对照组基础上仅增加那屈肝素钙4 100 U，每12 h皮下注射1次，维持14 d。记录研究对象性别、年龄、住院天数、最终转归、原发疾病、住院24 h内及住院7 d后生命体征及体温、心率、呼吸、血压、血常规〔白细胞(WBC)、血红蛋白(Hb)、血细胞比容(HCT)、血小板(PLT)计数〕、血生化(钾、钠、尿素氮、肌酐、血糖)、吸入氧浓度、血气分析(pH 值、PaO2、PaCO2、HCO3)及凝血分析〔凝血酶原时间(PT)、PT活动度、活化部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)〕等。两组均以入院24 h内病情最危重时计算APACHEⅡ评分，并在治疗7 d后再次计算。同时观察出血并发症(包括皮下出血、皮肤淤斑、鼻出血、牙龈出血、咯血、尿血及消化道出血等)及副作用的发生情况。比较两组患者14 d及最终转归，并比较生存率。

1.3 统计学方法 应用SPSS11.0统计软件包，计量资料用±s表示，服从正态分布的，组间比较用独立样本t检验，组内比较用配对t检验;计数资料用率描述，组间比较采用χ2检验。

2 结果

治疗14 d后实验组死亡率〔6例(17.14%)〕明显低于对照组〔7例(20.58%)〕(P＜0.05)。两组治疗前APACHEⅡ评分无显著差异。两组治疗后与治疗前比较有显著差异(P＜0.05，P＜0.01)，治疗后两组有显著差异(P＜0.05)，见表1。治疗前与治疗7 d后血小板数值、凝血酶原时间等凝血功能指标，与治疗前对比(P＞0.05)，无统计学差异。见表2。实验组深静脉穿刺处有少量渗血和上消化道出血各3例、皮肤瘀斑1例，但都不严重;对照组穿刺口渗血2例，上消化出血1例，亦未发生严重出血。

表1 两组治疗前与治疗7 d后APACHEⅡ评分比较(±s)

表1 两组治疗前与治疗7 d后APACHEⅡ评分比较(±s)

组别 n 治疗前 治疗7 d后 P值实验组35 25.12±5.01 19.02±3.54 0.002对照组 34 24.88±4.91 21.83±3.99 0.035 P值 － 0.207 0.041 －

表2 两组治疗前和治疗7 d后凝血功能比较(±s)

表2 两组治疗前和治疗7 d后凝血功能比较(±s)

组别 n PLT计数(×109/L)治疗前治疗后实验组 35 107±13 121±11 13.96±2.68 14.51±3.07 37.01治疗后PT(s)治疗前 治疗后APTT(s)治疗前 治疗后FIB(g/L)治疗前±6.97 39.58±7.46 4.25±1.59 4.54±2.04对照组 34 98±10 133±13 14.53±1.98 13.46±2.01 38.16±5.54 40.26±8.52 3.89±2.07 4.01±1.98 P值 － 0.145 0.068 0.091 0.089 0.504 0.428 0.723 0.916

3 讨论

化脓性细菌侵入血流后大量繁殖，并通过血流扩散至宿主体其他组织或器官，产生新的化脓性病灶称为“脓血症(sepsis)”，其是严重创(烧、战)伤、感染、外科大手术患者常见并发症，进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(MODS)，是临床危重患者的最主要死亡原因之一。脓血症时，机体释放多种炎性物质对抗感染，同时也会促进凝血发生，改善凝血功能在脓血症治疗中具有重要意义。那屈肝素钙是平均相对分子质量为4 000～6 500的一种肝素，当其剂量相当于常规肝素剂量时，可加速对凝血路径中因子Ⅹa的灭活，达到抗凝血作用，而对凝血酶抑制很弱。低分子肝素抗因子Ⅹa作用较强;生物利用度高，半衰期长，可皮下给药;一般无需作因子Ⅹa监测检查;一般不出现自发性出血。因此，其比普通肝素、华法林等抗凝药物更安全〔3〕。

本研究结果与邓咏梅等〔4〕研究那屈肝素钙可提高生存率结果一致。Wan等〔5〕研究发现，注射5 000 U/kg那屈肝素钙能抑制TNF-α诱发的白细胞在内皮细胞上的滚动、黏附和组织浸润。国内实验已经证明了肝素抑制p38 MAPK和NF-κB活化而进一步抑制TNF-α等炎症因子过度表达，从而减轻炎症反应〔6〕。国外研究表明，国外实验进一步证实了肝素可抑制LPS结合高分子激肽原过程，从而阻断炎症介质释放，阻止脓血症发展〔7〕;肝素可通过内皮细胞诱导组织因子途径抑制物(TFPI)合成、分泌及释放到血浆，已有研究表明，肝素存在下，血浆中TFPI水平提高10倍〔8〕。而TFPI可保护内皮细胞免受凝血及脓血症导致的损伤，抑制脂多糖导致凝血过程活化等发挥作用，故肝素可间接通过TFPI在防治脓血症引起的凝血功能障碍方面起到独特作用。

1 盛志勇.努力提高脓毒症的认识水平〔J〕.中国危重病急救医学，2003;15(3):131.

2 America College of Phest physicians/Society of critical care Medicine Consensus Conference．Definitions for sepsisand organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis〔J〕.Crit Care Med，1992;20(6):864-74.

3 张志成，邹日坤，段蕴铀.低分子肝素早期治疗脓毒症临床研究〔J〕.山东医药，2008;48(8):102-3.

4 邓咏梅，樊晓东，薛晓艳，等.低分子肝素治疗脓毒血症的临床研究〔J〕.中华急诊医学杂志，2008;17(2):132-6.

5 Wan MX，Zhang XW，Torkvist L，et al.Low molecular weight heparin inhibits tumor necrosis factor alpha-induced leukocyte rolling〔J〕.Inflamm Res，2001;50(12):581-4.

6 王美堂，何 健，梅 冰，等.肝素对急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征得治疗作用〔J〕.中国急救医学，2007;27(5):443-5.

7 Perkins R，Ngo MD，Mahdi F，et al.Identification of lipopolysaccharide binding site on high molecular weight kininogen〔J〕.Biochem Biophys Res Commun，2008;366(4):938-43.

8 Matyal R，Mahmood F，Park KW.Tifacogin，recombinant tissue factor pathway inhibitor〔J〕.Int Anesthesiol Clin，2005;43(2):135-44.

R631

A

1005-9202(2012)16-3558-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.111

赣州市科技局社会发展攻关课题(2009031051)

1 江西省安远县人民医院

刘先发(1971-)，男，硕士，副主任医师，主要从事急危重症研究。

〔2011-09-12收稿 2011-12-17修回〕

(编辑 张 慧)